"처방오류 40%, 조제오류 29%"....오류 줄이는 방법은?

•  엄태선 기자
•  승인 2022.09.20 06:27

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서울시어린이병원 약제과, 환자안전 의약품사용오류 개선 계획 공개

최근 2년간 처방오류가 40%, 조제오류 29%, 투여오류 23%, 불출오류 8% 순으로 원내 보고된 의약품 사용오류가 발생한 의료기관이 이를 개선하기 위한 방법을 마련해 주목된다.  

서울시어린이병원 약제과는 최근 조제업무 수행의 정확한 처리철자 확보를 통해 원내에 발생하는 의약품 사용오류를 방지하기 위한 개선방안 계획을 세워 공개했다. 

먼저 병원이 공개한 지난해 의약품 사용오류 현황을 보면 처방오류가 전체의 41%인 16건으로 가장 많았으며 조제오류가 36%인 14건, 투여오류 15%인 6건, 불출오륙 8%인 3건이었다.

올해들어 상반기까지는 처방오류는 39%인 9건, 투여오류 35%인 8건, 조제오류 17%인 4건, 불출오류 9%인 2건 순이었다. 

이같은 오류의 원인을 보면 사람에 의한 요인 중 업무수행 착오인 주의부족이나 지식결여, 부정확한 프로그램, 계산착오가, 포장과 디자인이 동일회사 다함량 제품으로, 상품명 혼돈이 많았다. 

유형별으로는 다른 병동함으로 불출, 산제분포기 인쇄 불량, 조제시 주의사항 미준수, 가루약에 알약포함 조제, 조제약 없는 빈봉투 등이 있었다. 
이같은 문제 발생에 대한 개선방안은 어떻게 세워졌을까.

개선방안을 보면 의료정보시스템 전자의무기록(EMR/OCS) 프로그램 정비에 나선다. 약제분야 의료정보시스템 전자의무기록 매뉴얼을 비치한다는 것. 업무개선에 따른 수시 업데이트를 추진할 방침이다. 

또 조제단계에서의 오류방지대책을 계획했다. 

처방 검토시 환자정보부터 투약일수, 환자약력 등 확인할 내용, 처방의-환자 등 문의절차 및 문의내용 관리를 철저히 하고 조제전 약봉투 및 라벨 기재사항 확인, 조제 중 제형별 조제시 주의점을 확인하게 된다. 계수, 계량, 내용액제, 외용액제, 주사제 조제별로 주의사항을 주시해 확인한다는 것이다. 

조제 후 제조약 확인 포인트 및 제형별 확인포인트를 준수하는 방침을 강화한다. 여기서 제형별 확인 포인트를 보면 정제는 의약품 외형과 수량, 색깔이나 크기가 유사한 정제 혼입여부와 손상된 정체 혼입여부 확인, 산제는 의약품 색상-입자도-이물질 혼입여부와 조제량과 부형제의 양을 확인, 내용액제는 역시 색상과 점도, 냄새, 액제 총량을 확인하고 외용(액)제는 조제약 수량이나 의약품 포장 완전성-외용 봉투사용, 주사제는 의약품의 외형과 투약할 주사약의 개수, 주사제 유효성분 바이알과 첨부용제 함께 확인하게 된다. 

제형별 확인포인트.

이와 함께 환자교육 및 상담으로 환자이해를 향상하는 방향을 채택했다. 

폐쇄형 질문을 지양하고 개방형 질문 활용, 환자 이해정도를 확인하면서 복약상담 및 교육 시행, 환자 복용이행도와 이상사례 발생여부 등을 모니터링이 개선책이다.

이밖에도 의약품 사용오류 원인을 분석해 개선을 추진한다는 계획이다. 

환자안전문화 구축을 위한 인적요소 구비와 물적요소 구비를, 의약품 사용오류 정보의 축적과 원인 분석, 제약사에 외부포장 변경 요청이나 외관 유사품목 카세트 확인 강화 등 사용오류 원인 해소를 위한 업무환경 개선에 나선다. 

아울러 의약품 사용오류 발생시 초기대응절차 마련과 환자 및 환자가족에 대한 응대, 기록 및 보고관리, 사용오류 대처 및 재발방지 대응체계 정비, 의료기관 구성원의 교육과 훈련을 개선방안으로 내놓았다. 

약제과는 "의약품 사용오류 예방 가이드라인 마련으로 조제업무 수행시 지침으로 활용해 의약품사용오류를 예방해 환자안전 강화에 기여할 것"이라고 기대했다.

"처방오류 40%, 조제오류 29%"....오류 줄이는 방법은? - 뉴스더보이스헬스케어 (newsthevoice.com)

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