환자 질병 악화 위험 '조제오류'...어떻게 개선해야 하나

•  엄태선 기자/ 승인 2024.01.03 06:44

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동강병원 약제팀, 처방전 표기 의무화-ATC 카세트 업무 변경 추진

환자 질병을 악화할 수 있는 '조제오류'를 어떻게 개선해야 할까.

동강병원 약제팀(연구자 문지상, 김영현, 김나영, 이은영, 김주연, 이진실, 노준서, 성지영)은 최근 '조제오류 개선활동' 결과를 공개했다. 

약제팀은 처방대로 조제되지 않는 것을 '조제오류'라고 정의, 조제오류로 인해 의도치 않은 결과가 발생하거나 질병이 악화될 수 있어 조제 각 단계에서 발생하는 오류를 분석하고 개선활동에 나섰다.

조제오류 감소를 위한 개선방안은 가루약-주사약-시럽 조제 시 주의사항, D/C약 정리방법 변경, 약사의 근접오류를 줄이기 위한 처방전 표기 의무화, ATC 카세트 위치를 변경해서 조제오류 
감소 및 카세트 충전오류를 방지하기 위해 약품 충전 시에 약품창고에 카세트를 들고 가서 약을 찾도록 업무프로세스를 변경했다.

그 결과, 4월의 병동 처방전 개수는 5만9349건, 조제오류보고 건수는 215건으로 4월 조제오류율이 약 0.36%이었으나 7월 QI 조제오류 감소 개선활동을 진행한 후 8월의 병동 처방전 개수는 5만8371건, 조제오
류보고 건수는 136건으로 8월 조제오류율이 약 0.23%였다. 확연한 감소수치를  나타냈다.

약제팀은 "조제오류가 완전히 사라지지는 않았지만, 조제오류율이 0.36%에서 0.23%로 35%정도 감소해 목표치인 조제오류율 20%감소를 달성했다"고 밝혔다.

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