제약 승소 약제 집행정지 환급금 어떻게 산출하나

•  최은택 기자
•  승인 2022.01.18 06:37

---

복지부, 약제결정기준 고시 개정안 등에 반영
환급 대신 약가인상 원하면 공단에 조정신청

이른바 집행정지 약품비 환급금 지급은 리베이트 약가인하와 급여적정성 재평가를 포함해 보건복지부장관이 직권으로 기등재 약제를 대상으로 실시하는 사실상 모든 처분이 대상이 된다. 

환급금은 판결 등이 확정된 날로부터 6개월 이내에 지급하도록 기한도 정했다. 또 제약사가 원하면 환급금 대신 약가인상도 선택할 수 있다.

보건복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험 요양급여에 관한 규칙 개정안과 약제의 결정 및 조정 기준 개정안에 담았다. 의견조회기간은 3월18일까지.

뉴스더보이스는 이중 환급금 산출관련 내용을 정리해 봤다.

손실액이란=산정기간 동안 해당 약제에 대해 조정(처분) 등이 없었다면 건보공단이 지급해야 할 요양급여비용에서 건보공단이 지급한 요양급여비용을 차감한 금액을 말한다.

이 경우 상한금액 인하 직전 기간에 비해 산정기간 동안 청구가 급격히 증가하거나, 감소한 경우 직전 청구를 고려해 산정할 수 있다.

손실보전 대상=보건복지부의 처분과 이에 불복해 제기한 소송(행정심판)에 대해 법원(행정심판위원회)이 집행정지를 인용하지 않고, 최종적으로 제약사가 소송(행정심판)에서 승소(인용재결)해야 한다.

처분은 리베이트 적발약제 약가인하 및 급여정지, 선별급여 지정, 약제 급여기준 변경, 복지부장관 직권에 의한 급여여부 조정 및 약가인하(PVA, 사용범위 확대, 특허만료 오리지널 약가인하, 재평가에 따른 급여여부 조정 및 약가인하 등)를 망라한다.

산정기간=처분 시행일로부터 인용재결 또는 인용판결이 확정돼 효력이 발생한 날까지다. 다만 집행정지가 결정된 이후 취소된 경우에는 취소결정된 날로부터 기산한다. 

유형별 산정 기준=약가인하는 산정기간 동안 해당 약제에 대해 조정(처분) 등이 없었다면 건보공단이 지급해야 할 요양급여비용에서 건보공단이 지급한 요양급여비용을 차감한 금액으로 산정한다.

급여정지 또는 급여제외의 경우 조정 직전 산정기간과 동일한 기간 동안의 청구를 고려해 해당 약제로 인해 발생한 요양급여비용의 40%로 정한다.

급여기준 변경도 변경 직전 산정기간과 동일한 기간 동안의 해당 약제로 인해 발생한 청구 중 축소된 사용범위에 해당하는 요양급여비용의 40%다.

본인부담률 변경의 경우 조치 시행 직전 산정기간과 동일한 기간 동안 해당 약제의 청구 변화를 고려해 조치 등이 없었다면 건보공단이 지급해야 할 요양급여비용에서 건보공단이 지급한 요양급여비용을 차감한 금액으로 산정한다. 

가산금=산정된 손실액에 소송기간 동안 대통령령으로 정하는 이자를 가산한다. 이자율은 국세환급가산금이 활용된다.

지급절차=건보공단에 설치되는 손실산정위원회 심의를 거쳐 환급액을 결정해 지급한다. 건보공단은 손실보전 조치를 하려는 경우 ▲대상 약제, 손실액 및 가산금 산정 등에 관한 사항 ▲지급 기한, 방법 등 지급에 필요한 사항 등을 문서로 해당 제약사에 알리고, 의견제출 기회를 부여하도록 했다.

지급기한=손실액은 행정심판 재결 또는 판결이 확정된 날로부터 180일 이내에 지급해야 한다. 단, 급여적정성 재평가에 따른 약가인하는 대상에 포함되지 않는다.

약가 인상 선택 시 조정 기준=산정기간과 동일한 기간 동안 상한금액 조정으로 인한 인하분과 동일한 금액을 가산한다.

약가 인상 선택 시 조정 절차=제약사는 손실액 지급에 갈음해 상한금액 조정을 희망하는 경우 건보공단에 조정신청해야 한다. 

조정신청이 접수되면, 건보공단은 산정기간 및 예상 손실액 등 조정에 필요한 내용을 심사평가원장에게 통보한다. 심사평가원장은 통보를 받으면 요양급여기준을 준용해 상한금액을 조정한다. 

첨부파일 : 약제의 결정 및 조정 기준 일부개정고시안.hwp

첨부파일 : 법령안 (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정).hwp

제약 승소 약제 집행정지 환급금 어떻게 산출하나 - 뉴스더보이스헬스케어 (newsthevoice.com)