지역약국 소아 환자안전사고...잘못된 용량-약 순 많다

•  엄태선 기자/  승인 2025.06.05 06:01

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대한약사회 지역환자안전센터, 관련 현황 분석 연구 공유

지역약국에서의 소아 환자안전사고 중 '잘못된 용량'이 가장 많이 보고되는 것으로 나타났다. [사진=뉴스더보이스헬스케어]

지역약국에서 보고되는 소아 환자안전사고는 과연 어떤 것들이 많을까?

대한약사회 지역환자안전센터(연구자 김수진, 김나영, 이은혜, 윤선경, 성기현, 이모세, 김수경)는 최근 '소아의 안전한 의약품 사용을 위한 지역약국의 환자안전사고 현황분석'을 통해 이같은 내용을 공유했다. 

연구는 지역약국의 환자안전사고 자료 중 소아 만 12세 미만의 지난해 일년간 총 1445건을 대상으로 진행됐다. 

결과를 보면 주로 처방단계에서 발생한 오류가 대부분으로 1185건 95.2%에 이르렀으며 위해수준은 대부분 '위해없음'이었다. 

다빈도로 보고된 사고 발행유형으로는 잘못된 용량이 462건으로 전체의 37.1%로 가장 많았으며 잘못된 의약품 226건으로 18.2%, 잘못된 일수 112건으로 9% 순이었다. 

이밖에도 잘못된 제형-형태 104건으로 8.4%, 의약품 또는 용량의 누락 82건 6.6%였다. 

영아 보고 총 109건 중에 과용량으로 의약품이 선택된 경우 58.3%로 처방단계에서는 처방 의도보다 10배 이상의 많은 용량이 선택됐거나 복약단계에서 보호자가 실수로 같은 용량을 연이어 영아에게 먹인 경우가 있었다. 

잘못된 용량의 'NEVER Event 관련 사례'에는 소아의 나이 또는 몸무게를 제대로 확인하지 못하고 용량을 잘못 기입한 경우나 시럽제의 병 또는 팩의 포방 단위를 혼동해 용량을 잘못 사용한 경우가 있었다. 

잘못된 의약품의 'NEVER Event 관련 사례'는 처방단계에서 알레르기-부작용 이력이 있는 환자에게 관련 약물이 처방된 경우, 유사성상 유사명칭으로 혼동되어 다른 의약품이 선택된 경우가 있었으며 조제단계에서는 처방된 기관지천식 치료용 흡입제를 환자에게 전달하지 못해 유아환자가 호흡곤란이 발생한 경우가 존재했다. 

다빈도 사고대상 약물로는 의약품 정보가 확인된 총 1160 사례에서 기침 및 감기치료제 20.4%, 폐쇄성기도 질환 치료제 20.0%, 전신용 항박테리아제 19.6% 순이었다. 

연구자들은 "소아의 경우 잘못된 용량이 사용될 경우 성인에 비해 그 결과가 더욱 치명적일 수도 있는 만큼 약사가 소아 및 의약품 관련 정보를 확인해 올바른 용량으로 사용되는 것인지 철저히 점검해야 한다"면서 "향후 지역약국의 'NEVER Event 및 고위험약물 목록을 개발하는데 이번 조사결과가 기초자료호 활용될 수 있을 것"이라고 기대했다.

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