환자안전사고 중 의약품사용 오류...개선방안 어떻게?

•  엄태선 기자/ 승인 2022.11.22 06:06

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양산부산대병원 약제부, 관련 현황분석 등 고찰

병원내 환자안전사고 중 최근 투약사고가 빠르게 증가하면서 이를 예방하기 위한 일선 병원 약제부의 개선방향이 제시돼 주목된다. 

양산부산대병원(연구자 김민정, 정현규, 황은정)은 병원약사회 추계학술대회에서 '의약품사용오류 현황 분석과 개선방향 고찰'을 발표했다. 

연구는 지난 2020년 1월부터 올해 6월까지 원내 환자안전사고시스템에 보고된 투약사고 중 약제부 처방검토에서 발생한 조제 오류 현황을 분석한 내용이다. 

결과를 보면 투약사고 중 조제오류는 340건이며 근접오류 329건, 위해사건 10건, 적신호 사건 1건으로 보고됐다. 

또 조제오류에 대한 전년 동월대비 증감은 2021년 8월부터 감소세를 나타냈으며 조제 오류와 관련도니 직원 근무경력은 전체보고 건수의 31%가 경력 1년 미만의 근무자로 인한 것으로 확인됐다. 

보고된 전체 조제 오류의 47%가 소아청소년과와 혈액종양내과 환자에서 보고됐으며 주사제 조제오류와 항암제를 제외한 주사제 오류의 경우 2021년 6월 항암제 자동화조제로봇 도입 시점 전후 항암제 조제 오류가 감소했다. 항암제 오류 건수는 2020년 25건에서 2021년 9건, 올해 상반기까지 2건으로 줄었다. 

사고형태는 처방과 다른 약품과 다른 용량으로 인한 보고건수는 159건으로 전체의 57%로 확인됐고 처방과 다른 약물으로 인한 조제 오류 유형의 주요원인은 약물의 유사성, 반족적 업무에 대한 부주의, 수행기술 부족으로 확인됐다. 

약제부는 "전체 조제오류중 신규약사로 인한 조제오류의 발생을 예방하기 위한 맞춤형 교육 등 개선 노력이 필요하다"면서 "또 항암제 조제 오류는 조제로봇 도입에 통해 조제오류를 줄일 수 있었다"고 설명했다. 

이어 "다만 항암제를 제외한 주사제는 여전히 다른 용량-다른 약물으로 인한 오류보고 건수가 높다"며 "이를 개선하기 위한 주사제 조제 자동화 장비의 적극적인 도입 검토가 필요하다"고 제안했다. 

아울러 "소아와 항암처방에서의 오류를 줄이기 위해 진료과의 특성에 따른 약사의 전문성 강화를 위한 다양한 방법을 모색해야 한다"면서 "병원약사는 환자안전에서 의약품의 안전한 사용관리를 담당하는 역할을 하고 있기에 조제단계에서 전문적이고 정확한 업무수행을 통해 병원내 의약품 사용 오류를 예방하기 위해 노력해야 한다"고 강조했다.   

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