환자 위험 고려 진료비 지불체계....그 위험보정 모형은?

•  엄태선 기자/  승인 2025.04.01 06:21

---

심평원, 건강상태 위험보정 요인 반영 등...국내 적합 질환군 개발도 

앞으로 다양한 지불제도가 도입될 경우 환자의 위험을 고려한 지불 설계가 필요하며 환자 선택을 방지하는 목적보다는 건강상태가 좋지 않거나 비용이 더 많이 드는 치료가 필요한 환자를 진료하는 의료기관에 더 지불할 수 있도록 위험보정 모형의 적용 목적과 활용 방향을 설정할 필요가 있다는 주장이 제기됐다. 

심사평가원은 최근 내부연구 '진료비 지출체계서 위험보정 모형 현황과 적용 방향'(연구책임자 한승진, 공동연구자 조도연, 동재용, 현유림)을 통해 이같은 의견을 냈다. 

연구자들은 진료비 지불을 위한 위험보정 모형에서 환자의 진료 비용에 영향을 미치는 것으로 알려진 건강상태를 위험보정 요인으로 반영하는 것은 중요하다고 지목했다. 

이들은 "외국에서는 건강상태 반영을 위해 진단 정보를 위험보정 모형에 활용하고 있었으며 미국과 독일은 계층적 질환군을 개발해 실제 지불금액 산출에 활용하고 있었다"면서 "국내에서도 다양한 지불제도 도입에 대비해 적용할 수 있는 위험보정 모형의 개발을 준비할 필요가 있으며, 진료비 청구자료로 산출 가능한 수준에서 진단 정보의 활용 가능성을 검토해 봐야 한다"고 강조했다. 

또 "이번 연구는 미국의 CMS-HCC와 HHS-HCC를 국내 건강보험 청구자료에 매핑했으며 실제 당뇨 환자를 대상으로 예비분석을 시행한 결과, 위험보정 모형의 설명력은 약 20%이고, 해당 모형을 이용한 예측 진료비와 실제 진료비 비교 결과 오차의 범위가 커 한계가 있었다"고 설명했다. 

이들은 "향후 국내 진료비 청구자료를 분석해 전체 진료비에 영향을 미치는 진단코드를 선정하고, 진단 간 상관성을 분석하는 등 국내에 적합한 질환군 개발이 필요하다"면서 "계층적 질환군 개발을 위해서는 임상 전문가 집단 등 이해관계자가 함께 참여하는 장기간 개발이 필요하고 진단 정보를 기반으로 산출하는 지표로서의 진단코드 입력과 청구 과정의 투명성을 향상시키는 기전을 함께 마련해야 한다"고 제안했다. 

한편 위험보정 모형 적용 방향에 대해서도 언급했다. 

국내 적용 방향과 관련, 외국 사례에서 주로 2개 이상의 보험사 또는 의료기관들이 환자를 등록-지속 관리하며 환자당 지불금을 받는 보험 체계를 기반으로 하고 있다며 해당 진료비 지불체계에서는 진료비 지출 위험이 적은 환자들을 선택하는 위험 선택 문제를 방지하기 위한 목적으로 위험보정 모형을 개발해 적용하고 있었다고 설명했다. 

이어 "위험보정 모형 적용 대상의 경우, 위험보정 모형의 적용 가능성을 고려할 때 예측가능성이 낮은 급성기 치료보다는 환자의 건강요구와 지출 등 예측 가능성이 상대적으로 높은 당뇨병, COPD 등 만성질환을 대상으로 위험보정 모형을 우선 개발하는 것이 필요하다"고 덧붙였다. 

계층적 질환군 개발 방안도 제시했다. 

이들은 "진료비 지불체계에서 위험보정 모형을 적용한 외국 사례를 살펴보면 환자의 진료비에 영향을 주는 진단 상태 또는 건강상태를 위험보정 요인으로 포함하고 있었다"며 "우리나라는 요양급여 적정성 평가 등에서 찰슨 동반상병 지수 또는 질환별 특정 동반상병 유무를 위험요인으로 반영해 위험보정 모형을 개발하는 사례가 있으나 진료비 발생위험에 초점을 둔 요인변수가 아니며 질환 범위가 제한적인 한계가 있었다"고 설명했다. 

이어 "이 연구에서는 미국의 계층적 질환군인 CMS-HCC와 HHS-HCC를 국내 청구자료의 진단명과 매핑하고, 매핑한 계층적 질환군을 위험요인으로 적용한 위험보정 모형을 개발했으나, 미국의 ICD-10-CM 코드와 국내 KCD-8 코드의 불일치 등으로 변환에 제한점이 있었고 이를 반영한 위험보정 모형의 적합도도 높지 않았다"고 지목했다. 

특히 CMS-HCC 및 HHS-HCC 질환 목록은 미국에서 진료비가 많이 지출되는 질환군을 선정한 것이기에 진료비 지불제도 등 국내 보건의료 환경을 고려한 진단 정보 위험요인을 별도로 개발해 적용할 필요가 있다고 지적했다. 

뿐만 아니라 계층적 질환군을 개발하기 위해서는 국내 전체 진료비 자료를 대상으로 진료비와 전체 질환의 상관관계, 인구학적 특성 및 사회경제적 특성과의 교호작용, 각 질환군간 교호작용 등을 분석해 국내에 적용 가능한 계층적 질환군을 개발해야 하며, 이 과정에서 가능한 모든 진료 분야의 임상 전문가들이 참여하는 논의와 장기간의 연구가 필요하다고 강조했다. 

이들은 진단 정보 기반 건강상태 위험요인(계층적 질환군)의 개발부터 위험보정 모형의 개발, 타당도 검증, 적용까지 중장기 로드맵을 설정하고 의료계와 정책 입안자 등이 지속적으로 관리하는 모형을 개발해야 한다고 조언했다. 

△국외 위험보정 모형 사례를 고찰하고 향후 국외 사례의 변화를 지속 관찰 △전체 분야의 임상 전문가, 정책 입안자 등 이해당사자들이 협력해 한국형 계층적 질환군 등 진단 정보 위험요인을 개발하고 타당도를 검증 △개발된 진단 정보 위험요인을 활용하여 진료비 기반 위험보정 모형을 개발하고 진료비 지불체계와 연계해 적용하는 방안 마련 △지속적인 진단 정보 위험요인의 수정을 거쳐 위험보정 모형의 성능과 타당도를 향상 및 유지를 꼽았다. 

다만 위험보정 모형 적용 시 고려 사항도 제기했다. 

연구진들은 계층적 질환군 등 진단 정보 기반 건강상태 위험요인을 도입한 국가들에서는 업코딩 등 자료의 신뢰도 문제가 지속적으로 발생하고 있기 때문에 위험보정 모형의 개발과 함께 신뢰도를 검증하는 방안이 함께 고려돼야 한다고 충고했다.

독일의 경우 실제 건강상태와 기록상 건강상태의 일치도를 높이기 위해 입원 시 입력한 상병만 진단 정보로 인정하거나, 외래의 경우 일정 기간-용량 이상의 약제사용 기록이 있는 경우만 진단 정보로 인정하고 있으며 국내에서 건강보험 청구자료 기반의 진단 정보를 활용하기 위해서는 특정 행위코드 또는 약제코드가 함께 청구된 경우에만 인정하는 방안 등을 고려할 수 있다고 설명했다. 

여기에 미국은 RADV 감사를 실시해 의료기관이 지불을 위해 제출한 진단 결과와 실제 진단 결과를 비교하고 불일치하는 경우 환수하는 등 사후 관리를 수행하고 있으며, 이를 참고해 위험보정 모형의 적용 이후 요양기관의 의무기록과 건강보험 청구자료의 일치도를 확인하는 등 정기적인 사후 관리체계를 마련할 필요가 있다고 부연했다. 

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=41727

Tag

#심평원 #지불체계 #환자 위험 고려 #건강상태 #위험보정 #요양기관 #진료비