격년제 약제 실거래가 조사 착수...내년 1월 약가인하 추진

최은택 기자/승인 2021.09.27 06:10

보건복지부, 세부운영지침 공개...6월30일 기준 등재약 대상
국공립 뺀 9만7763개 요양기관 청구가로 가중평균 산출
퇴장방지약 등 3741개 품목 약가인하 제외
혁신형 제약 품목, 인하율 최대 85% 감면

정부가 격년제로 실시되는 약제 실거래가 조사를 시작한다. '기준상한금액'은 올해 6월30일 등재가격.

작년 7월부터 올해 6월까지 요양기관 청구가격의 가중평균가를 약제별로 산출해 '기준상한금액'보다 가중평균가가 낮으면 가격을 조정하는 게 골자다. 혁신형 제약기업(45개사) 제품과 주사제는 산출된 인하율에서 일부 감면해준다.

일부 변경 내용도 있다. 동일 제약사의 투여경로가 같은 동일 성분·제형의 제품 중 함량의 동일 여부에 따른 조정 기준인데, 종전에는 해당 제품의 가중평균가격이 다를 경우 제일 낮은 가중평균가격으로 동일하게 조정하도록 했던 것을, 올해 기준에서는 해당 제품들의 청구량 및 청구금액을 합산해 가중평균가를 산출하고 동일한 상한금액으로 조정하도록 했다.

보건복지부는 '2021년 약제 실거래가 조사에 따른 상한금액 조정 세부운영지침'을 이 같이 공개했다.

실거래가 조사대상 요양기관=올해 6월30일 기준 건강보험법에 따른 요양기관이 대상이다. 설립구문이 국립 또는 공립으로 신고된 요양기관(3817개)과 조사기준일(6월30일) 당시 폐업한 요양기관은 조사대상에서 제외된다.

이에 따라 이번 조사대상 요양기관은 전체 9만7763개 중 9만3946개(96%)다. 종별로는 상급종합병원 33개, 종합병원 261개, 병원 1363개, 요양병원 1387개, 정신병원 215개, 의원 3만3446개, 치과병원 225개, 치과의원 1만8441개, 조산원 18개, 약국 2만3586개, 한방병원 439개, 한의원 1만4532개 등이다.

실거래가 조사대상 약제=요양기관이 2020년 7월1일부터 2021년 6월30일까지(진료일자 기준, 1년간) 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 청구한 건강보험 급여대상 약제다.

저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 조사 대상기간 중 신규 등재 의약품 및 상한금액이 인상된 의약품, 방사성의약품(분류번호 431), 인공관류용제(분류번호 340) 등은 조사대상에서 제외된다. 단, 신규 등재된 의약품 중 양도양수된 의약품은 조정대상에 포함된다.

구체적으로 저가의약품 1190개(내복 740개, 주사 337개, 외용 113개), 퇴장방지 651개, 마약 및 희귀 410개, 신규등재(양도양수 제외) 1564개, 상한금액 인상 8개, 방사성의약품 81개, 인공관류용제 124개, 산정불가 65개 등 4093개가 이번 조정대상에서 제외된다. 제외유형 중복을 제외하면 3741개로 6월30일 기준 전체 등재의약품 2만5835개 중 약 14.5%가 해당된다.

가중평균가격 산출=조사 대상기간 동안 요양기관에서 청구한 품목별 청구금액 총액의 합을 총 청구량으로 나눠서 계산한다.

단 ▲포괄수가, 요양병원 정액수가 등 행위별 청구가 아니거나 품목별 청구금액을 확인할 수 없는 경우 ▲약제 청구금액의 합이 100만원 이하이거나 총 청구량 5미만 등 청구오류로 생각될 수 있는 경우 등은 가중평균가격 산출 시 제외된다.

상한금액 조정기준=가중평균가격이 기준상한금액보다 낮은 경우 해당 약제의 상한금액을 가중평균가격으로 인하한다. 인하율은 10% 이내다.

혁신형 제약기업의 의약품은 산출된 인하율의 30%가 감면되는데, 2020년 R&D 투자액이 500억 이상 또는 매출액 3000억 이상이면서, R&D 투자비율 10% 이상인 혁신형 제약기업 의약품의 경우 50%로 감면률이 더 높게 적용된다.

여기다 주사제의 경우 추가적으로 인하율 30%를 감면해준다. 혁신형 제약기업 감면과 중복 적용이 가능하기 때문에 R&D 투자액이나 투자비율이 높은 혁신형 제약기업의 주사제는 인하율의 최대 85%까지 감면받을 수 있다.

조사기준일 이후에 해당 약제의 상한금액이 기준상한금액보다 낮아진 경우 기준상한금액과 인하 시점의 상한금액의 차이는 인하하는 금액에서 제외된다. 구체적으로 인하시점 상한금액이 가중평균가보다 높으면 가중평균가까지 인하하고, 인하시점 상한금액이 가중평균가와 같거나 낮은 경우 현 상한금액이 유지된다.

저가의약품은 기준금액까지만 인하된다. 기준금액은 내복제 70원, 내복액상제 150원, 외용제 1000원, 1회용 외용제 150원, 주사제 700원이다.

다만, 약제급여목록표에 최소단위(1mL, 1g, 1mCi 등)로 등재되거나 최소단위 상한금액이 표시된 제품은 저가의약품에 포함되지 않기 때문에 인하율 하한선을 적용하지 않는다.

약제급여목록표 상 투여경로·성분·제형·단위당 함량이 동일한 제품 중 최소단위 상한금액으로 표시된 품목의 경우 최소단위당 가중평균가격을 산출해 동일한 상한금액으로 조정한다.

다만 약제 상한금액 산정, 조정 및 가산 기준에 따라 상한금액이 달리 산정된 경우나 약가 사후관리제도(기등재 목록정비, 사용량-약가 연동 및 리베이트 약제 상한금액 조정 등)로 상한금액이 조정된 경우는 각 약제별로 산출된 가중평균가가 인하한다.

동일 제약사의 투여경로가 같은 동일 성분·제형의 제품 중 함량의 동일 여부에 따른 조정 기준은 변경됐다. 종전에는 해당 제품의 가중평균가격이 다를 경우 제일 낮은 가중평균가격으로 동일하게 조정하도록 했는데, 올해 기준에서는 해당 제품들은 청구량 및 청구금액을 합산해 가중평균가를 산출하고 동일한 상한금액으로 조정하도록 했다.

약제 상한금액 산정,조정 및 가산 기준에 따라 상한금액이 달리 산정됐거나 약가 사후관리제도(기등재 목록정비, 사용량-약가 연동 및 리베이트 약제 상한금액 조정 등)로 상한금액이 조정된 경우는 각 약제별로 산출된 가중평균가로 인하한다. 또 낮은 함량 제품의 금액은 높은 함량 제품의 금액 이하가 되도록 한다.

가중평균가격 산출자료 사전 열람=실거래가조사 평가결과 안내 후 업체별 가중평균가는 행정정보공개청구 및 방문열람을 통해 사전 열람 가능하다.

행정정보공개청구의 경우 사전통지서에 명시된 열람 개시일로부터 30일까지이며, 방문열람은 추후 공지하기로 했다.

추진일정=복지부는 약제 실거래가 조사 상한금액 평가결과(안)을 10월 넷째주에 안내하고, 가중평균가격 자료 열람 및 의견 제출 기준은 11월 첫째주로 정했다. 제약사 제출 의견 검토기간은 11~12월이다.

이어 약제 실거래가 조사 상한금액 재평가 결과(안)은 12월 셋째주에 안내되고, 그 다음 주인 12월 넷째주 고시를 거쳐 내년 1월1일 약가인하가 시행된다.

 

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