"혈액암환자, 항암요법 전 TLS 위험도 평가-예방적 약물사용 중요"

•  엄태선 기자/  승인 2023.03.13 06:49

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연세대세브란스병원 약무국-연세대약대, 환자 561명 대상 연구결과 발표

주로 종양세포의 성장속도가 빠른 혈액종양환자에게 갑작스럽게 나타날 수 있는 종양용해증후군(tumor lysis syndrome, TLS)을 예방할 수 있도록 적절한 약물을 사용의 중요성이 제기된 연구결과가 있어 주목된다.   

연세대세브란스병원 약무국(연구자 이수경, 금민정, 고종희, 손은선)과 연세대약학대학(유윤미)는 최근 병원약사회지 제 40권을 통해 '혈액종양환자에서 종양용해증후군 위험 분류에 따른 예방적 약물 사용'에 대한 연구결과를 공개했다. 

종양용해증후군의 경우 세포 내 요산, 칼륨, 인이 혈액 중으로 유리돼 발생하는 대사이상증후군으로 이로 인해 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증 및 저칼슘혈증을 유발하게 되고 신부전, 부정맥 및 발작, 심할 경우 사망에 이르기도 한다. 

이번 연구는 삼일제약의 통풍치료제 '자이로릭정'과 사노피의 화학요법중인 악성종양환자 고뇨산혈증 치료제 '패스터텍주'가 대상이며 2019년 1월부터 2021년 12월까지 3년 동안 혈액종양으로 첫 항암치료를 받기 위해 입원한 만 19세 이상의 성인 혈액종양 환자 1,034명 중 항암화학요법 시작 3일 전부터 7일 후까지의 전자의무기록이 미비한 환자 393명, 항암화학요법 전 TLS로 진단된 환자 40명, 항암화학요법 전 통풍으로 진단받은 환자 10명, TLS 예방적 약물을 TLS 치료 목적으로 투여 받은 환자 30명, 총 473명을 제외해 561명의 대상 환자를 선정했다. 평균 나이는 61.0세(IQR 51.0-70.0)이며, 대상환자의 대다수를 차지하는 진단명은 다발성 골수종이 169명(30.1%), 급성 골수성 백혈병이 150명(26.7%), 미만성 거대 B세포 림프종이 124명(22.1%)이었다.

또 TLS 위험도 평가 결과 저위험군, 중등도위험군, 고위험군 환자는 각각 366명(65.2%), 159명(28.3%), 36명(6.4%)이었며 TLS 예방적 약물 사용이 부족했던 환자(under-prophylaxis)는 138명(24.6%), 적절했던 환자(proper-prophylaxis)는 420명(74.9%), 과도했던 환자(over-rophylaxis)는 3명(0.5%)이었다. 

저위험군에서의 예방적 약물 사용은 적절, 과도로 분류돼 각각 365명(99.7%), 1명(0.3%)으로 나타났고, 중등도위험군에서의 예방적 약물 사용은 부족, 적절, 과도로 분류돼 각각 106명(66.7%), 51명(32.1%), 2명(1.3%)이었다. 고위험군에서 예방적 약물 사용은 부족, 적절로 분류되어 각각 32명(88.9%), 4명(11.1%)이었다.

전체에서 TLS가 발생한 환자는 20명이었으며 고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증이 각각 15명(75.0%), 5명(25.0%), 20명(100%), 4명(20.0%)으로 확인됐고 이 중 1명은 항암화학요법 시작 7일 이내 급사를 사유로 CTLS를 동반했다.

연구자들은 "혈액종양으로 첫 항암치료를 받기 위해 입원한 만 19세 이상의 성인 혈액종양 환자에서 2010년 Cairo 등에 의해 정립된 TLS 관리 권고안에 따라 TLS 위험도를 평가하고, 위험 분류에 따른 적절한 예방적 약물 사용 여부 및 TLS 발생에 대한 위험인자를 분석한 국내 첫 연구"라며 "TLS는 효과적인 항암치료에 의해 발생할 수 있는데, 항암화학요법에 의해 종양세포가 분해되고 세포 내 내용물이 말초혈액으로 빠르게 방출돼 대사-전해질 이상을 특징으로 하는 항암요법의 심각한 합병증"이라고 설명했다.

이어 "항암제가 유발하는 오심 및 구토, 점막염, 감염질환, 통증, 위장관 부작용과 더불어 적절한 관리가 필요한 합병증으로 예방 요법이 부적절하거나 지연되는 경우 급성신부전과 같은 추가적인 합병증의 발생 위험이 증가할 뿐만 아니라, 입원기간 연장 및 불필요한 의료비 지출을 초래할 수 있다"고 부연했다. 

특히 "고위험군(n=36)에서 under-prophylaxis(n=32)가 88.9%로 확인된 점은 상기 약물의 급여 인정 기준이 확대되었음에도 고위험군에서 TLS 예방적 약물이 적극적으로 사용되지 않고 있는 것"이라며 "본원에서 패스터텍주(rasburicase) 투여의 결정은 요산 수치의 상승에 기반하는 경향을 보이나 요산 수치의 상승과 같은 TLS 임상적 징후가 나타나기 전에 TLS 위험도를 평가해 항암치료 초기에 적절한 예방적 약물을 적극적으로 투여하는 것이 TLS를 예방하는 데에 더욱 효과적일 것"이라고 제시했다.

아울러 "TLS 위험 분류에 따른 예방적 약물 사용의 적절성을 비교한 결과, 적절했던 환자의 비율은 저위험군, 중등도위험군, 고위험군에서 각각 99.7%, 32.1%, 11.1%로 감소하는 경향을 보였고 예방적 약물 사용이 부족했던 환자 비율은 중등도위험군, 고위험군에서 각각 66.7%, 88.9%로 증가하는 경향을 보였다. 그리고 TLS 위험 분류에 따른 TLS 발생률 비교에 의하면, 저위험군(1.6%) 및 중등도위험군(3.8%)보다 고위험군(22.2%)에서 통계적으로 유의하게 높았다"고 밝혔다. 

이와함께 "저위험군에서 고위험군으로 갈수록 적절했던 환자의 비율은 감소하고 이에 상응해 TLS 발생률은 증가했는데 이는 항암치료 초기에 TLS 위험도 평가의 필요성에 대한 근거가 될 수 있다"며 "고위험군에서 관찰되는 TLS 발생률(22.2%)은 선행 연구에서 알려진 기대 발생률(>5%)보다 높으며, 이 중 TLS 예방적 약물 사용의 예방적 약물 사용이 부족했던 환자가 87.5%로 향후 적절한 TLS 예방적 약물 사용에 따라 TLS 발생률이 낮아질 수 있는 것"이라고 제시했다. 

연구자들은 "이번 연구에서 성인 혈액종양 환자에서 항암화학요법을 시작하기 전에 TLS 위험도를 평가해 고위험군을 구분하는 것이 추후 TLS 발생의 주요한 예측 인자임을 확인했다"며 "TLS 고위험군 환자에 대해서는 항암화학요법 초기에 TLS 예방적 약물 요법을 더욱 적절하게 시행하고 모니터링하는 것이 중요하다"고 역설했다. 

한편 TLS는 검사상 수치로만 진단되는 검사상 종양용해증후군(laboratory tumor lysis syndrome, LTLS)과 임상증상을 동반한 임상적 종양용해증후군(clinical tumor lysis syndrome, CTLS)으로 분류된다.

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