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최은택 기자/승인 2021.09.08 07:26

과거 한번이라도 건보법령으로 리베이트 처분 받았으면 제외

9월 약제급여평가위원회에서 확정된 약제 상한금액 인상 조정신청 평가기준 변경 내용이 구체적으로 확인됐다. 제외대상인 리베이트 적발약제는 과거에 처분을 받은 약제까지 모두를 포함한다.

7일 심사평가원에 따르면 이번 조정신청제도 변경내용은 평가기준과 구비서류로 나눌 수 있다. 시행일은 9월1일 이후 신청품목부터다.

먼저 평가기준에는 종전에 있던 '대체가능한 약제 없음 또는 진료상 반드시 필요한 약제'에 '진료상 필요하나 대체가능한 약제에 비해 투약비용이 저렴하며, 투여경로 및 성분이 동일한 제제 내 업체수가 1개인 경우'가 추가됐다.

또 최근 2년간 생산 및 수입·청구실적이 없는 경우는 대체가능한 약제 또는 업체수 판단 시 제외한다고 명시됐다.

이와 함께 조정신청 대상에 해당해도 건강보험법령 및 요양급여기준규칙 규정에 따라 불법 리베이트 위반이 확인돼 과징금 등 처분을 받은 약제는 제외한다는 내용도 담겼다.

건강보험법령에 따라 리베이트 관련 처분(과징금 포함)을 받은 모든 약제가 해당된다. 리베이트 처분 전부를 기간에 관계없이 포함하는 개념이어서 과거에 한 번이라도 처분을 받은 적이 있으면 제외된다.

구비서류의 경우 과거에는 신청서 외 별도 양식 및 종류가 없었는데, 퇴장방지의약품 원가산정 자료 등 양식으로 사실상 신설됐다. 서식은 제품별 상세내역서, 상품(수입의약품)별 상세내역서, 원가계산서, 노무시간 및 인원현황 등이다. 이중 제출 곤란한 항목은 사유를 기재할 수 있도록 했다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=22138

엄태선 기자/ 승인 2021.09.08 07:19

심평원, 1차 장류점검 미통보 요양기관 대상 2차 점검

정맥마취-국소 부위 마취에 대한 요양급여비용을 착오 청구한 요양기관에 대해 심평원이 점검에 나선다.

심평원은 최근 정맥마취-부위마취 청구내역을 분석하고 1차 자율점검 미통보 병의원 및 요양기관 전 종별에서 청구 횟수 및 금액의 증가로 2차 자율점검을 실시한다.

대상기간은 6개월 우선 점검 후 부당내역 확인 시 요양기관에서 자율적 대상기간 확대하게 된다. 최대 36개월이다.

자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 자율점검 자료를 제출해야 하며 필요시 30일 연장이 가능하다.

점검사항은 '정맥마취-부위(국소)마취'를 산정기준 및 급여기준 등에 따라 적법하게 실시하고 기록한 후 요양·의료급여비용을 청구하였는지 여부를 살핀다. 또 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 여부를 점검한다. 의학적 판단이 필요한 경우 내·외부 전문가 자문을 받게 된다.

심평원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대해 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출하면 된다. 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제되며 불성실 자료 제출 시 현지조사가 뒤따른다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=22135

Tag
#심평원 #마취 #착오청구 #현지조사 #자율점검

최은택 기자/  승인 2021.09.07 06:29

거짓청구 명단공표 기관들, 내방일수 속인 사례 가장 많아

건강보험 급여비를 거짓 청구했다가 개설자 이름과 면허번호 등이 공개된 요양기관들은 대부분 내원(내방)일수를 늘리는 수법을 사용한 것으로 나타났다. 비급여 진료비를 환자와 건보공단에 이중청구한 경우도 많았다.

보건복지부는 건강보험 거짓청구 요양기관 11개소의 명단을 9월6일 공개했다. 이중 3곳은 이미 폐업한 상태다.

이들 기관은 경기 광주소재 S치과의원(과징금 9747만원)을 제외하고 모두 업무정지 처분을 받았다. S치과의원은 폐업했다.

업무정지 일수는 대구소재 D치과의원이 136일로 가장 길었다. 내원(내방) 일수 거짓 및 증일 청구, 비급여 진료비 이중청구 등의 수법을 사용했다.

다음은 서울 강북소재 S치과의원으로 업무정지 90일을 받았는데, 위반내용은 대구 D치과의원과 동일했다.

또 서울 은평소재 D한의원은 실시하지도 않은 행위를 급여비로 청구했다가 78일의 업무정지 처분을 받았다.

경기 평택소재 L의원은 비급여 진료비 이중청구, 강원 양양 소재 T약국은 입내원(내방) 일수 거짓 및 증일청구 등 부당청구를 했다가 덜미를 잡혔다. 두 기관의 업무정지 일수는 각각 75일이다.

아울러 내원(내방) 일수 거짓 및 증일청구 등으로 인천에 위치한 사단법인 D협회가 운영한 2개 의원(폐업) 각각 85일과 66일, 경기 남양주소재 P내광의원(폐업) 78일, 경기 고양소재 P치과의원 75일, 경남 사천소재 L한의원 20일 등의 업무정지 처분을 받았다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=22113