보험당국이 항암제 공고요법에서 1·2군으로 구분했던 급여기준을 통합하기로 했다. 우선은 소세포암 등 5개 암종 기준을 손질되고, 다른 암으로 순차 확대하기로 했다.
건강보험심사평가원은 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'을 이 같이 개정하기로 하고, 오는 23일까지 의견을 듣는다. 시행예정일은 3월1일부터다.
15일 심사평가원에 따르면 공고요법은 2006년 최초 제정 당시 재심사 대상이거나 희귀의약품 또는 남용될 여지가 있는 의약품을 2군 항암제로 분류해 각 약제별 급여기준 범위 내에서 사용하도록 했다.
그 외 1군 항암제는 허가사항 및 항암요법 공고 일반원칙 내에서 임상의가 적절히 판단해 투여했다.
그러나 최초 제정 이후 약가 변동, 제네릭 의약품 등재 및 다수의 고가 항암제 신규 등재 등으로 2군 항암제 재분류가 필요할 뿐 아니라, 새로운 기전의 신약 개발 등으로 매년 임상근거가 추가돼 오래된 공고 요법들을 점검해 좀 더 임상적 근거가 충분하고 안전한 항암요법 사용을 권고해야 할 필요성이 대두됐다.
이에 따라 암질환심의위원회 소위원회는 관련 분야 급여기준 정비(안)을 마련했으며, 관련 학회 의견 수렴 후 암질환심의위원회 최종 논의를 거쳐 1군·2군 항암제 구분을 삭제한 새로운 항암요법 급여기준을 설정하기로 했다.
인천 68세 뇌병변3급 장애우는 지난 12일 청와대 청원을 통해 치료를 위한 경제적 부담을 호소했다.
이 장애우는 "왼쪽 어깨와 팔 손, 근긴장성으로 인해 시간이 지날수록 내 의지와는 다르게 자꾸 손에서 부터 어깨까지 꼬이고 틀어지고 이제는 뼈까지 닳아서 매일을 뼈를 깎는 고통속에 잠못 이루고 있다"면서 "대형병원에서 보톡스 치료를 받으면 그나마 힘이 빠져 4개월은 견딜만해 지푸라기 잡는 심정으로 보톡스 치료주사를 맞고 있다"고 상황을 설명했다.
그는 "4개월에 한번씩 맞는 보톡스 주사가 비용이 의료보험이 되지않아 매번 맞을 때마다 큰금액이 지출되고 있다"며 의료보험 혜택을 받을 수 있는 방법을 주문했다.
복지부 14곳 대표자 성명 등 공표...6개월간 홈피 통해 부당이득금 환수·사기죄 고발 등 추가 제재도 뒤따라
업무정지 1곳당 평균 89일...거짓청구비율 절반 넘는 곳도
경기 의정부 호원 소재 O의원은 비급여대상인 체질개선 및 해독주사 요법 등을 실시한 뒤 수진자에게 비용을 징수해놓고도 진찰료와 검사료 등을 급여비용으로 청구했다.
이 의원은 이런 방식으로 15개월 간 급여비 1억826만원을 거짓청구해 부당 착복했다가 덜미가 잡혔고, 지난 10일 보건복지부 홈페이지 거짓청구 요양기관에 이름을 올렸다.
제재는 명단 공표로 그치지 않는다. 이 의원의 경우 부당이득금 환수에 업무정지 211일의 제재를 받았고, 형법상 사기죄로 고발까지 됐다.
보건복지부는 O의원을 포함해 거짓청구 기관 14곳의 명단을 지난 10일 공표했다. 공표내용은 요양기관명, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관장 성명), 요양기관 종류, 대표자 면허번호, 성별, 위반내용, 처분내용, 공표일 등이다.
14일 세부내역을 보면, 이번에 명단이 공표된 기관은 의원 7곳, 한의원 5곳, 요양병원과 약국 각각 1곳 씩이었다. 전체 거짓청구금액은 7억1400만원. 기관당으로 보면 평균 거짓평균기간 31개월, 거짓청구금액 5101만1천원, 최고 거짓청구금액 1억7070만3천원 등으로 나타났다.
위반내역은 입내원(내방) 일수 거짓 및 증일청구, 비급여대상 이중청구가 대부분이었다. 업무정지 처분은 최저 30일에서 최고 211일까지 기관마다 차이가 컸다. 또 기관당 평균 업무정지 기간은 약 89일이었다.
경기 의정부 호원 소재 O의원은 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구했다가 덜미가 잡혀 이번 명단 공표대상에 포함됐다. 업무정지기간은 211일로 이번 명단공표 기관 중 가장 길다.
경남 창원 진해 소재 W의원은 입·내원(내방)일수 거짓 및 증일청구, 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구, 미실시행위를 요양급여비용으로 청구 등 적발내역이 다양하다. 업무정지 100일을 받았다.
경북 고령 다산 소재 D의원 역시 입·내원(내방)일수 거짓 및 증일청구, 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구, 미실시행위를 요양급여비용으로 청구 등으로 적발됐다. 명단공표와 함께 50일의 업무정지 처분을 받았다.
서울 송파 마천소재 K의원은 입내원(내방) 일수 거짓 및 증일청구로 적발됐고, 업무정지 기간은 66일이다.
경기 파주 와동 소재 M소아청소년과의원, 경기 성남 분당 판교소재 B피부과의원, 경기 포천 소홀 소재 L의원은 비급여대상을 진료하고 요양급여비용을 이중청구했다가 적발됐다. 업무정지 기간은 순서대로 50일, 59일, 30일이다.
대구 수성 범어 소재 H한의원, 대전 서구 둔산 소재 W한의원은 비급여대상을 진료하고 요양급여비용을 이중 청구했다가 덜미가 잡혔다. 업무정지기간은 각각 185일과 128일이다.
경기 남양주 진접 소재 K한의원, 제주 서귀포 서귀 소재 K한의원은 입·내원(내방)일수 거짓 및 증일청구, 미실시행위를 요양급여 비용으로 청구 등의 수법으로 급여비를 부당 착복했다. 업무정지기간은 각각 81일과 75일이다.
인천 부평 소재 B한의원은 입·내원(내방)일수 거짓 및 증일청구, 비급여대상을 진료하고 요양급여비용 이중청구, 미실시행위를 요양급여비용으로 청구 등 불법을 일삼다가 적발됐고, 명단공표와 함께 40일의 업무정지 처분을 받았다.
경기 양주 백석소재 Y요양병원은 미실시행위를 요양급여비용으로 청구하는 수법을 썼다. 업무정지기간은 98일이다.
