가뭄에 단비

국민건강보험공단(이하 건보공단)은 지난 5월 1일 기준 총 92개 약제 155품목을 제약사와 약제급여를 위한 위험분담계약을 체결, 이를 보다 체계적으로 관리하기 위해 약제관리실 아래 기존 약가제도개선부와 신약관리부, 사용량관리부에 협상사후관리부를 신설해 운영중이다. 

신설 협상사후관리부는 약가협상 합의서 이행관리 전반의 업무를 맡고 있으며 위험분담계약 약제에 대한 환급 결정부터 고지, 징수, 정산, 환자지원금 지급 등을 주업무로 하고 있다. 의약품 협상-급여 후 사후관리를 통해 환자에게 필수적인 의약품 등의 공급 안정화를 한층 강화하고 있는 것이다. 

이에 협상사후관리부에 대한 제약사 등 업계의 이해도를 돕기위해 11일 온라인을 통한 설명회를 개최하고 부서 전반에 대해 안내했다. 특히 위험분담계약 약제의 이행관리에서 발생하는 제약사의 주의사항에 대해 오세림 협상사후관리부장이 나서 전반에 대해 설명했다. 

"잦은 담당자 퇴직, 고지-징수 인수인계 안돼 난처한 사례 발생"

먼저 제약사 한급액 고지-징수와 관련해 유의사항을 적시했다. 고지일자는 매월 말일 경에 진행되며 등기우편으로 발송하며 별도로 요청시 이메일로도 발송이 가능하다고 밝혔다. 

또 고지일로부터 1개월 이내로 공단이 정하는 날이 납부기한이며 지연시 손해금이 부과된다고 주의를 당부했다. 

특히 "잦은 제약사의 담당자가 퇴사한 후 해당 환급액에 대해 인수인계를 제대로 하지않아 회사에 적지않은 피해가 발생할 수 있다"며 "철저한 확인작업을 필요하며 환급 금액에 따라 하루 몇백 만원이 부과될 수 있다"고 경고했다. 

"14일 이내 계약 담보 제출 못하면 고시 지연으로 연결될 수도"

계약에 따른 담보관리에 대해서는 담보금애 적정성 모니터링을 매년 12월에 진행되며 환급계약 체결 이후 1년 이상 결과했거나 3회 이상 고지된 약제를 대상으로, 보유담보금액을 재설정하게 된다. 

이와 관련 오 부장은 "협상합의일로부터 14일 이내 담보 관련 서류를 제출해야 한다"면서 "이를 제대로 하지 못하면 건정심 보고 등이 지연돼 고시가 되지 못해 제약사로는 등재시기 지연으로 이어질 수 있다"고 지목했다. 

"계약 약제 투여 환자가 본인일부부담금 혜택?....공단서 대상선정"

환자 본인일부부담금 차액 지원은 환급형 약제의 표시가격과 실제가격을 차이로 인해 환자가 본인부담금을 추가부담한 것에 대해 공단이 환자에게 차액을 지급하는 제도에 대해서도 '오해'가 없어야 한다는 점을 분명히 했다. 

해당 지원 대상자(환자) 선정은 오르지 건보공단이 선정한다는 것이다. 

오 부장은 "해당 약제를 투여받는 환자 모두가 선정되는 것이 아닌 건보공단이 지원대상을 선정해 지원하는 것"이라면서 "환자 중 이중으로 혜택을 받는 등의 사례를 감안해 대상자를 선정하고 있다"고 설명했다. 

문제는 최근 일선 제약사가 이같은 환자 본인일부부담금 차액 지원을 마케팅 등으로 환자에게 홍보하는 사례가 발생해 더욱 주의가 필요한 사항이라고 지적했다. 

"본인일부부담금제도, 마케팅으로 활용 제약, 행정처분 가능성도"

오 부장은 "위험분담환급형 전문약을 일반인 대상 차액지원제도를 소개해 즉시 지원이 가능한 것으로 홍보해 환자가 오해할 수 있었던 사례"라면서 "이에 대해 건보공단은 해당 광고를 삭제하는 등으로 마무리될 수 있지만 식약처는 전문약 광고 및 환자유인 행위로 간주해 행정처분의 대상이 될 수 있다"고 경고했다. 해당 사례는 건보공단이 제작한 것처럼 공단 연락처는 물론 약제명까지 있어 더욱 주의가 필요했던 사건이라고 부연했다. 

일선 제약사가 최근 환자 본인일부부담금제도를 환자유도 등 마케팅으로 활용해 문제가 됐다. 사진은 문제의 해당 제약사가 일반인을 대상으로 홍보한 내용. [사진=국민건강보험공단 제공]

전액본인부담환자 차액 지원과 관련, 제약사의 협조로 요청했다. 전액본인부담환자가 지원제도를 알 수 있도록 요양기관에 안내와 지원금 지급을 위한 환자제출 서류 최소화, 전액본인부담환자 환급금 지급기준을 준수해 줄 것으로 주문했다. 환급액은 할인받기 전 금액인 청구금액을 기준으로 환자에게 지급하도록 한 것이다. 

위험분담계약에 대한 정보공개여부도 원칙적으로 환급계약 내용 및 계약 과저에서 알게된 상대방의 제반 정보에 대해 공개는 불가하나 예외적으로 약제 요양급여 업무의 원활한 수행을 위해 제한적으로 공개가 가능하다고 밝혔다. 

대체약제 및 동일제제 요양급여 결정 신청 등의 경우가 예외적으로 공개될 수 있으며 심사평가원에서 대체약제임을 입증받아야 하며 제네릭 등재신청 증빙자료를 건보공단에 제출하면 일부 정보를 공개한다는 방침이다. 

동일업체의 위험분담 계약약제의 후속약제 등재의 경우 반드시 후속약제 등재전 위험분담계약이 필수라고 지적했다. 

급여 등재된 고가약. [사진=국민건강보험공단]

"계약상 제형변경 등 후속약제 등재 전 공단에 사실 반드시 알려야"

오 부장은 "제형이 변경돼 추가로 허가된 약제에 대해 미리 건보공단에 이같은 사실을 알려야 한다"면서 "지금까지 3건이 복지부 고시 이후 이같은 사실이 알려져 문제가 되기도 했다. 이럴 경우 계약상 피해는 업체에 돌아갈 수 있다"고 주의를 당부했다. 

끝으로 위험분담 계약 약제의 약가합의서 특수조항 이행관리에 대해, 경제성평가 생략 약제 A7-A8 국가의 조정 최저가 연동을 위한 자료 제출을 빠짐없이 해줄 것을 제약사에 요청했다. 합의서 이행관리를 매 분기별 최초일로부터 15일 이내 A7/A8 국가 약가 스크린샷으 제출하고 조정가 계산 공단 양식에 따라 제출해달라는 것이다. 

오 부장은 "현재 30개가 대상 약제들인데 이들 약제는 계약 합의서에 따라 약가인하된다는 것을 미리 공단에 알려줘야 한다"고 강조했다. 

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[사진=건강보험심사평가원]

애브비의 림프종치료제 '엡킨리주'가 새롭게 급여기준 설정에 된 반면 얀센의 다발골수종치료제 '텍베일리주'은 급여기준 신설의 벽을 넘지 못했다. 

건강보험심사평가원(원장 강중구)은 11일 제5차 암질환심의위원회(이하 암질심)를 열고 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과와 임상현실 반영한 급여기준 개선 등을 논의했다. 

이날 신약의 요양급여 결정신청과 급여기준 확대에 대해 심의했다. 

먼저 요양급여 결정신청의 경우 한국애브비의 '엡킨리주(엡코리타맙)'가 두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) 성인 환자(18세 이상)의 치료에 급여기준이 설정됐다. 

한국얀센의 '텍베일리주(테클리스타맙)'는 프로테아좀억제제, 면역조절제, 항-CD38 단클론항체를 포함해 적어도 3차 이상의 치료를 받은 재발 또는 불응성 다발골수종 성인 환자에 대한 단독요법의 경우 급여기준이 미설정됐다. 

급여기준이 확대된 경우도 있다. 

한국아스트라제네카의 '졸라덱스 엘에이데포주사(초산고세렐린)'의 경우 호르몬요법이 적합한 폐경기전 및 주폐경기 여성의 유방암에, 한국다케다제약의 '루프린디피에스주11.25밀리그램(류프로렐린아세트산염)'의 경우 폐경전 유방암치료에 대해 급여기준이 미설정됐다. 

또 사노피-아벤티스코리아 등의 '엘록사틴주 등(옥살리플라틴)'이 도세탁셀 및 S-1(테가푸르, 기메라실, 오테라실칼륨)과 병용해 절제가능한 국소 진행성 위암의 수술 전 보조요법에 효과가 있지만 급여기준이 설정되지 못했다. 

[사진=건강보험심사평가원]

다만 한국에자이의 '렌비마캡슐(렌바티닙메실산염)'은 절제불가능한 간세포성암 환자의 1차 치료에 이어 2차 치료에도 급여기준이 설정, 급여 확대됐다. 

한편 암질심은 임상현실 반영한 급여기준 개선과 관련해 지난해 12월 의사협회, 병원협회 등 각 의학회로부터 개선건의 요청 건에 대해서도 심의했다.

이번 주요 심의 결과는 dMMR 또는 MSI-H 위선암, 위식도접합부 선암, 식도선암의 1차 치료에 'Pembrolizumab 또는 Nivolumab+세포독성 항암요법' 병용요법에 대해 급여기준을 설정했다. 

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=42528

일선 국내제약사들인 소액 처방거래처를 정리하고 있다. [사진=뉴스더보이스헬스케어]

일선 국내제약사들이 월 거래 10만원 이하 소액 처방거래처는 일정 시간이 지나면 정산코드를 해지에 나서고 있다. 

처방 규모가 작은 요양기관에 대해 관리 부담 등의 이유로 거래를 포기하는 차원에서 CSO(위탁영업판매)에도 해당 기관의 정산을 해지하는 것이다. 

12일 유통업계에 따르면 일선 CSO를 도입한 국내제약사들이 소액 거래처에 대해 아예 정산을 하지 않기로 하고 있다. 여기에 일부 제약사들은 요양병원, 촉탁병원, 보건소에 대해서도 정산을 정지하는 사례도 적지않게 늘고 있다. 

최근 D제약은 판매대행수수료와 관련해 '하한액 없음'이었던 하한금액 설정을 삭제해 거래처당 처방액 10만원 이상부터 정산이 가능하도록 영업정책을 변경해 오는 7월부터 적용하기로 했다. 
코드유지는 기존 등록처는 등록 월 포함해 4개월, 처방처는 6개월 이후 별도 안내없이 해지하고 처방처의 경우 6개월 미처방 이후 사전 안내 후 해지하기로 했다. 

이에 대해 D제약으로 처방을 유통했던 CSO 관계자는 "지난 5월부터 치과 관련해 해당 제약사의 처방으로 변경했다"며 "치과의 경우 소액 처방처 정산은 이어가주길 바란다"고 주문했다.

E제약도 소액 인정 기준을 최근 신설해 관리에 나섰다.  

10만원 미만 처방처에 대해 수수료를 미지급한다는 내용을 공지하고 오는 7월부터 적용한다고 밝혔다. 

다만 예외적으로 치과, 안과는 10만원 미만 실적이 인정되며 신규 처방처도 정산 시작월부터 6개월간 10만원 미만 실적도 인정된다.