4년간 635명 대상 실시...이상사례 발현율 1.42% 식약처, 재심사 위한 시판후조사 결과 허가반영
한화제약이 허가받아 아주약품에 위탁제조를 맡기고 있는 거담제, 호흡기 감염 치료제 '움카민플러스시럽'이 시판 후 조사에서 폐렴이라는 중대한 이상사례가 발현됐다.
식약처는 최근 한화제약서 제출한 의약품 제조품목인 '움카민플러스시럽'의 재심사 신청서 검토 결과에 따라 '펠라고니움시도이데스11%에탄올추출물(1→8~10)·말토덱스트린혼합물(1:4.56), 아이비엽30%에탄올건조엑스(5~7.5->1))' 경구제에 대해 허가사항 중 사용상의 주의사항 변경명령안을 마련했다. 의견조회는 오는 10월10일까지이다.
이번에 허가사항에 추가되는 내용은 움카민플러스시럽의 국내 시판후 조사 결과이며 지난 4년 동안 635명을 대상으로 실시한 내용이다.
결과에 따르면 이상사례의 발현율은 인과관계와 상관없이 1.42%으로, 9명서 총 11건이 보고됐다. 이중 중대한 이상사례 발현율은 0.16%로 1명서 1건이 보고됐으며 폐렴이 발현됐다.
이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 중대한 이상사례는 없었으며 예상하지 못한 이상사례 발현율은 인과관계와 상관없이 0.94%로 6명서 7건이 보고됐다.
코로나19, 두근거림, 만성 폐쇄성 폐 질환, 섭식 저하, 위염, 천식 및 폐렴이 각 0.16%였으며 1건씩 보고됐다. 이중 이 약과 인과관계를 배제할 수 없는 예상하지 못한 이상사례는 없었다.
코로나19 등으로 긴급하게 사용하기 위해 식약처가 허가한 의약품의 부작용이라고 의심됐지만 실제 인과관계가 인정되기는 쉽지 않아 보인다.
식약처는 최근 이같은 공중보건 위기대응법에 따른 긴급사용승인약에 대한 피해구제 신청 건에 대해 불인정했다. 지난 15일 열린 '제 5차 의약품부작용 심의위원회'의 회의결과를 25일 공개했다.
공중보건 위기대응법에 따른 피해구제 신청에 대한 진료비 심의에서 피해구제급여 지급 제외로 귀결됐다. 의약품과 부작용간 인관관계가 인정되지 않았기 때문이다. 앞서 열린 2~3차에서 논의된 공중보건 위기대응법에 다른 진료비 신청도 모두 불인정됐으며 지난 4차에서도 재심의로 끝났다.
이번 심의에서는 종전 약사법에 따른 피해구제 신청에 대한 심의는 대부분의 경우 지급결정이 이뤄졌다. 총 30건의 심의 중 6건을 제외하면 모두 지급결정됐다.
지급 24건 중 사망일시보상금-장례비 지급은 총 6건으로 울란자핀과 탄산리듐에 따른 드레스증후군, 리팜피신에 따른 약물 과민성, 아세클로페낙과 에페리손염산염에 의한 드레스증후군이 인정됐다.
나머지 18건은 진료비 지급이었다.
주요내용을 보면 올란자핀과 탄산리튬에 의한 드레스증후군, 이오헥솔에 다른 아나필락시스성 쇼크, 데플라자코트에 따른 독성표피괴사용해, 라모트리진에 의한 드레스증후군, 레파글리니드에 의한 저혈등증, 카르바마제핀에 따른 스티븐스-존슨 증후군의 부작용이 발현됐다.
또 바클로펜에 의한 졸림, 세파클러수화물에 의한 아나필락시스 반응, 에스오메프라졸-클래리트로마이신에 의한 독성표피괴사용해, 라모트리진에 따른 약물 과민성 등으로 진료비가 지급됐다.
'아파도 걱정 없는 세상'을 만들기위해 환자단체가 제정한 '환자의 날'에 생명과 직결된 신약 동정적 사용제도에 대해 집중 살핀다.
한국환자단체연합회(대표 안기종)는 오는 10월6일 오전 10시부터 12시30분까지 서울 스페이스 살림 다목적홀에서 '제4회 환자의 날' 기념행사와 토론회를 개최한다.
환자의 날은 지난 2020년 한국환자단체연합회가 정부-국회, 보건의료공급자-국민으로 하여금 환자의 투명-사회복귀 및 구건익 증진 관련 정책과 입법에 관심을 두도록 하고 환자중심의 보건의료 환경을 만들기 위해 제정됐다. 매년 10월6일 기념행사를 추진하고 있다.
이날 환자의 날 기념식과 유공자 표창과 함께 '우리나라의 생명과 직결된 신약 동정적 사용제도 및 환자지원 프로그램 운영현황 및 개선방안'을 중심으로 토론회를 연다.
여기서 의약품 동정적 사용제도는 허가 이전 임상시험단계에 있는 신약을 중증질환자 또는 응급상황에 있는 환자들에게 우선 처방할 수 있도록 허용하는 제도이다. 이는 환자의 임상시험용의약품에 대한 접근권을 넓히기 위한 목적이다.
이 제도는 식약처에 약사법상 요구되는 자료를 제출해 검토를 받은 후 사용승인을 얻어야 시행이 가능하며 환자를 담당하는 전문의가 신청인이 되는 응급상황 사용승인은 환자의 진료기록, 의학적 소견에 대한 요약자료 및 진단서를 제출해 승인을 얻을 수 있다.
이날 토론회는 이같은 제도에 대한 국내 현황을 살피고 그 개선방안에 대해 다양한 의견이 제시된다. 환자단체가 개선안을 내놓고 제약과 의료현장, 법률, 정부가 참여해 현행 동정적사용제도를 집중 논의한다.
먼저 안기종 환자단체연합회 대표가 '생명과 직결된 신약의 동정적 사용'에 대한 그 현황과 개선방안에 대해 의견을 제시하고 정형진 한국글로벌의약산업협회 임상-메디칼 위원회 위원장, 엄승인 한국제약바이오협회 상무, 박인근 서울아산병원 종양내과 교수, 박성민 HnL 법률사무소 변호사, 안영진 식약처 의약품정책과장이 패널토론에 나선다.
한편 의료현장에서는 그간 동정적사용을 위해 약제주문부터 회사 승인, 식약처 승인, 수이비대행 등의 절차를 밟아야 하고 환자 투여 후 임상정보와 부작용 모니터링 등 수시로 보고해야 하는 등을 의료진이 전담해야 하는 상황적 어려움을 토로해왔다.
또 환자단체들도 초고가 혁신신약인 원샷 치료제에 대한 동정적사용승인계획을 적용하는 데 한계가 있다고 지적, 원샷 치료제에 대한 동정적 사용승인계획의 새로운 적용 방향성을 선제적으로 강구해줄 것을 정부에 지속적으로 주문해왔다. 초고가 혁신신약에 대한 정부의 무상공급 지원을 요청한 것이다.
이번 토론회에서 제기될 동정적사용 개선안에 대해 정부와 관련 업계가 어떤 의견을 제시할 지 주목된다.
환자를 위한 맞춤형 영양조제식품을 개발하기 위해서는 과연 어떤 점을 고려해야 하며 해외제품사례는 어떤 것들이 있을까.
식약처는 최근 맞춤형 영양조제식품 과학적 근거자료 안내서를 발간하고 관련 산업 지원에 나섰다.
먼저 개발시 고려사항은 크게 환자의 특성과 제품의 특성, 섭취시 주의사항을 살펴야 한다.
먼저 환자의 특성의 경우 대상 홙의 범위를 설정해야 한다. 질환의 전체 또는 일부 중 하나 이상을 고려할 것인지 따져봐야 한다는 것이다. 모든 암환자 또는 악액질 상태의 암환자나 방사선 치료 또는 항암 화학요법을 받는 환자 등을 구분해야 한다.
특히 대상 환자의 식품-영양성분에 대한 섭취, 소화, 흡수, 대사 또는 배설 능력이 제한되는지, 대상환자가 일반인과 특별히 다른 영양이 요구되는지, 식사 관리에 영양조제식품이 도움을 줄 수 있는지를 살펴야 한다.
제품의 특성도 영양성분이 대상 환자의 특성에 맞추어 적절하게 구성됐는지를 먼저 판단해야 한다. 적절한 영양 급원도 봐야 한다. 예를 들어 만성신장질환자를 위한 제품에 높은 생물학적 가치의 단백질 급원인지, 소화능력이 떨어진 중환자를 위해 단백질 급원으로 가수분해된 단백질을 선택할 수 있다.
또 대상 환자에 적절한 제형인지도 따져야 한다. 예를 들어 뇌졸중으로 인한 연하곤란 상태에 있는 환자에게 젤리 또는 푸딩 형태의 점도를 가진 제형을 선택할 수 있다.
마지막으로 섭쉬시 주의사항을 고려해야 한다. 여러 질환을 복합적으로 있거나 알러지 등 특정 성분에 대한 주의점이 있을 시 섭취 주의사항을 명시할 필요가 있다.
여기에 적절한 섭취 방법은 무엇인지 봐야 한다. 섭취 횟수, 용량 등을 고려해야 한다.
이같은 고려사항을 통해 개발된 해외 환자 맞춤형 영양조제식품은 어떤 형태가 있을까. 6개 사례가 소개됐다.
먼저염증성 장질환 환자 대상 식품의 경우 크론병환자의 식사 관리를 위한 제품으로 영양학적으로 완전해 환자에게 단독 영양 공급원으로 사용할 수 있다. 단백질 급원인 카제인 단백질에서 유래하는 자연적 항염증 인자(anti-inflammatory factor)를 함유해 염증 반응을 줄이고 장 점막 치유에 도움이 될 수 있는 제품이다.
아울러 크론병 조절 식단(Crohn’s Disease Exclusion Diet, CDED)은 경증에서 중증도 크론병 환자에게 관해 유도 효과를 보이는 식사요법으로, CDED의 한 부분인 부분적 경장영양(partial enteral nutrition, PEN)에 적합한 제품이며 제품을 활용한 CDED를 지원하기 위해 모바일 어플리케이션을 개발해 전문가 및 환자들에게 제공하고 있다.
중환자 식품의 경우 펩타이드 단백질을 급원으로 하는 제품군으로 70개 이상의 발표된 연구 결과 보유한 제품으로 중환자실 환자와 같이 취약한 환자에게 적합한 제품이며 100% 유청 단백질, 펩타이드 단백질, 높은 중간사슬 중성지방 함유를 특징으로 해 중환자실 환자를 비롯한 위장관 기능이 떨어진 환자들에게 적합하다. 기본적인 제품을 비롯해 높은 영양밀도를 가진 제품(1.5 kcal/mL), 높은 단백질 함량을 가진 제품 등 다양한 제품들이 있다.
수술 후 환자 식품의 경우 수술 후 환자를 위해 특별히 설계된 제품이며 아르기닌, 오메가-3 지방산, 뉴클레오타이드(nucleotide)를 함유한 제품으로 해당 영양성분들의 섭취는 수술 후 감염 합병증의 위험 감소와 입원 기간 단축 효과를 보인다.
간질환 환자 식품의 경우 간기능 저하가 있는 환자를 위한 제품이며 높은 영양밀도(1.3 kcal/mL), 분지사슬 아미노산(BCAA), 중간사슬 중성지방(MCT)을 함유한 제품이다.
신경계 환자 식품의 경우 국제 삼킴곤란 다이어트 표준화 이니셔티브(International Dysphagia Diet Standardisation Initiative, IDDSI)의 3단계 연하곤란(dysphagia) 환자를 위한 높은 열량밀도(2.45 kcal/mL)의 제품으로 유일한 영양공급원으로 사용 가능한 제품이다.
종양(암) 환자 식품의 경우 종양(암) 환자의 식사 관리를 위한 제품으로 유일한 영양공급원으로 사용 가능하며 높은 열량밀도(1.6 kcal/mL)와 고단백질 제품으로 오메가-3 지방산, 항산화 영양성분 및 식이섬유를 함유하고 있는 제품이다.
신설 기획'약의 빛과 그림자'는 약을 생산하고 유통, 소비까지 다양한 절차와 관리로 안전하게 환자에게 투여되고 있다고 해도 여전히 약의 부작용에 노출돼 고통받는 환자가 존재하고 있어 조금이나마 도움이 되고자 정보제공 차원에서 준비했다.
다만 약의 효능에 가려 보이지 않았던 부작용 등 주의사항에 초점을 두고자 한다. 치료를 위해 사용해야 하지만 그에 따른 반작용에 보다 관심을 갖고 '적정'하게 사용될 수 있도록 보건의료현장에 자칫 놓칠 수 있는 내용을 다시금 되뇌이고, 최종사용자인 환자 스스로도 약을 복용시 꼼꼼하게 확인할 수 있도록 약의 허가 정보를 간결하게 정리하고자 한다.
그 열한번째 시간, 대한약품공업의 '히아렌프리점안액'와 '플루톤점안액'에 대해 잠시 살펴보는 시간을 갖고자 한다.
■ 히아렌프리점안액
히아렌프리점안액은 지난 2013년 허가된 히알루론산나트륨제제이다. 한림제약 용인 제 1공장에서 생산되는 품목이다. 쇼그렌증후군, 피부점막안증후군(스티븐스-존슨증후군), 건성안증후군과 같은 내인성 질환이나 수술 후 약제성, 외상, 콘텍트렌즈 착용 등에 의한 외인성 질환에 따른 각결막 상피장애에 사용된다.
이 약은 2017년 22억원을 생산한 후 2018년 11억원, 2019년 20억원, 2020년 13억원, 2021년 11억원을 공급했다.
안검 소양감, 결막 충혈, 안검염 등 이상반응
첫 사용시 1~2방울 버리고 점안...파편 제거
<사용상의 주의사항>
▶투여금지=단백질계 약물에 과민반응 환자는 피해야 한다.
▶이상반응=때때로 안검 소양감, 눈자극감, 결막염, 충혈, 결막충혈, 각막장애, 이물감 등이 나타날 수 있으며 드물게 안지, 안구 통증이 보고됐다. 또 때때로 안검염, 안검피부염이 외국의 승인시까지의 조사 및 사용성적 조사에서 안검 가려움, 눈 자극감, 결막 충혈, 안검염 등이 보고됐다.
▶상호작용=다른 점안제와 동시 사용하지 말아야 하며 30분 후에 다른 점안제를 투여해야 한다.
▶적용상의 주의=점안시 직접 눈에 닿지 않도록 주의해야 하며 1회용 제품의 경우 최초 사용시 1~2방울은 점안하지 않고 버린다. 이는 개봉시의 용기 파편을 제거하기 위한 것이다.
오염을 방지하기 위해 되도록 공동사용은 금물이며 개봉한 후 1회만 즉시 사용하고 남은 액과 용기는 바로 버린다. 다만 다회용의 경우 투여 후 적어도 15분이 경과한 후 렌즈를 착용해야 한다. 이는 벤잘코늄염화물 함유 제제에 한한 것이다.
■ 플루톤점안액
플루톤점안액은 2014년 허가된 플루오로메톤론제제로 부산 소재 바이넥스 부산 제1공장에서 생산된다.
외안부 및 전안부의 염증성 질환에 쓰이며 안검염, 결막염, 각막염, 공막염, 상공막염, 홍채염, 홍채모양체염, 포도막염, 수술후 염증 등의 치료에 사용된다.
이 약은 지난 2017년 6억원을 생산한 이후 2018년 4억원, 2019년과 2020년, 2021년 각 5억원씩 생산해 공급했다.
표재성 단순포진 각막염, 진균성 안질환 등 투여금지
시신경 손상, 녹내장, 안압상승, 각막포진 등 이상반응
<사용상의 주의사항>
▶투여금지=표재성 단순포진 각막염(수지상 각막염)이나 우두, 수두를 포함한 바이러스성 각결막 질환, 진균성 안질환, 눈의 미코박테리아 감염, 만성 안검염 환자는 투여를 피해야 한다.
▶신중투여=각막 상피 박리 또는 각막 궤양 환자는 신중하게 투여해야 한다. 이러한 증상이 악화될 수 있고 각막천공이 나타날 수 있다. 또 결핵성 안질환, 화농성 안질환 환자도 특별히 주의가 필요하다. 녹내장 환자나 2세 미만의 영아도 신중하게 투여해야 한다.
▶이상반응=눈의 경우 코르티코스테로이드의 장기연용에 의해 시신경 손상, 시력저하 및 시야결손을 동반하는 녹내장과 안압상승이 나타날 수 있으므로 정기적으로 안압 검사를 한다.
각막포진, 각막진균증, 녹농균감염증 등을 유발할 수 있으며 각막포진, 각막궤양 또는 외상 등에 사용한 경우에는 천공을 일으킬 수 있다.
장기 사용시 드물게 후낭하 백내장, 숙주면역반응의 억제로 이차 안감염의 위험이 증가할 수 있다. 또 치료되지 않은 급성의 화농성 안감염이 코르티코스테로이드의 사용에 의해 은폐되거나 악화될 수 있다.
급성 포도막염, 각막염, 결막염, 각막궤양, 산동, 결막충혈, 조절마비, 안검하수 등이 일어날 수 있으며 인산염을 포함하고 있어 상당한 각막 손상이 있는 일부 환자에서 인산염 함유 점안액의 사용과 연관되어 각막 석회화의 사례가 매우 드물게 보고됐다.
이밖에 백내장 수술수 창상 치유의 지연, 장기 사용에 의해 하수체·부신피질계 기능의 억제를 일으킬 수 있다.
▶상호작용=CYP3A4 저해제(리토나비르 또는 코비시스 타트 포함)와 병용 투여시 전신 노출이 증가돼 전신적 이상 반응 발생 위험이 증가할 수 있다. 치료상의 유익성이 전신 코르티코스테로이드 이상반응 발생의 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 병용 투여하며, 환자의 전신 코르티코스테로이드 영향을 살펴야 한다.
▶임부-수유부-소아 투여=임부는 안전성이 미확립돼 장기-빈번 사용을 피해야 하며 수유부는 투여하지 말아야 하며 부득이 투여하는 경우 수유를 중단해야 한다. 유소아도 안전성이 미확립됐다.
여기에 신생혈관성 연령관련 황반변성-당뇨병성 황반부종에 의한 시력 손상에 사용되는 로슈의 '바비스모주'가 안과에서, 비스테로이드성 소염진통제인 초당약품공업의 '바이겔크림'은 재활의학과에서, 성인불면증 단기치료제 부광약품의 '잘레팁캡슐' 2품목도 정신겅간의학과에서 예비통과돼 처방이 예고됐다.
전에 예비통과됐던 일부 품목들은 최종 구입약으로 분류되면서 전 진료과서 처방이 이뤄진다.
집먼지진드기에 의한 중증도-중증 알레르기성 비염 및 알레르기성 천식치료제 한국애보트의 '아카리작스'를 비롯해 중증 호주구감소증에 사용되는 한미약품의 '롤론티스'가, 근위축성측삭경화증의 생존기간 연장 또는 기관절개시점 지연제, 즉 루게릭병치료제인 SK케미칼의 '테글루틱', 만성신부전에 대한 요독증 증상 개선과 투석도입 지연제인 HK이노엔의 '크레메진'이 최종 처방목록에 합류했다.
