'카나브'라는 국내신약 개발에 성공한 보령은 향후 다양한 분야에서 신약개발 등에 진력을 다하고 있다. 특히 항암제 개발에 눈을 돌리며 앞으로의 시장개척에 나서고 있다.
먼저 보령의 연구개발 조직을 보면 크게 개발본부와 제제연구소, 신약연구센터로 나뉜다. 개발본부는 임상전반을 관장하는 임상전략실과 신제품 허가와 보험등재 등의 개발전략실로, 제제연구소는 개량신약 및 제네릭 개발 등의 제제연구실 등으로, 신약연구센터는 파트너 협상과 계약과 모델 전략관리 등에 주력하는 신약개발그룹 등으로 구성돼 있다.
이런 조직에서 활동중인 연구진은 지난 상반기기준 박사 14명, 석사 83명, 기타 72명 등 총 169명이 근무주이다. 핵심인력은 임종래 부사장이 R&D부분장을, 김봉석 전무가 신약연구센터장을, 권석영 상무가 제제연구소장을, 임호택 상무가 제제연구실장을 맡아 이끌고 있다.
연구개발에 쓰이는 비용은 2021년 421억원으로 매출액 대비 6.71%, 2022년은 463억원을 사용해 매출대비 6.09%를 연구개발에 투입했다. 올해 상반기는 226억원의 비용을 써 매출대비 5.39%를 나타냈다.
보령 연구조직
그럼 보령이 현재 연구개발에 힘쓰고 있는 품목은 무엇일까.
보령은 화학합성 신약과 개량신약, 제네릭으로 나눠 개발을 추진중이다.
먼저 신약은 재발성-불응성 말초 T세포 림프종과 PI3K 저해제 경쟁물질들이 허가 받은 만성림프구성 백혈병, 고형암에 적응증이 있는 신약 'BR2002'을 개발중이다. 국내개발로 임상 1b 상을 승인받아 진행중이다.
해당 약은 정부과제에 선정돼 연구비 지원을 통해 글로벌CRO를 활용, 유럽국가에서 비임상 독성시험(GLP-Tox) 및 안전성약리시험을 성공적으로 완료했으며 2019년 글로벌 임상1상시험에 대한 미국(FDA) IND 승인 완료, 같은해 국내 임상 1상시험에 대해 한국 식약처 IND 승인 완료했다.
이어 임상시험 약(완제) GMP 생산 완료하고 임상 1b상 시험, 2021년 국내 식약처(MFDS) IND 승인 획득, 지난해 한국보건산업진흥원 과제 '제약산업 전주기 글로벌 진출 강화 지원사업'에 선정 및 협약 체결한 바 있다. 지난해는 미국 FDA로부터 희귀의약품(ODD) 지정을 획득했다.
보령은 향후 국내 임상 1b 및 2상시험을 진행할 예정이다.
이밖에 항암제 BR2010, BR2011, BR2018에 대한 물질탐색에 들어간 상태다.
개량신약은 더욱 활발하게 연구를 진행중이다. CKD 적응증의 'BR1007'은 임상 3상을, 알츠하이머성 치매치료제 'BR4002'은 임상 1상을, 당뇨병치료제 'BR3003'와 'BR3004', 'BR3005', 'BR3006'은 국내 임상 1상을 진행중이다.
또 고혈압에 쓰이는 'BR1015'는 2021년은 임상 1상을, 지난해는 임상 3상을 동시에 실시하고 있으며 항암제 'BR2009'과 'BR2015'와 'BR2016'은 2020년과 2022년 각각 임상 1상에 들어갔다.
이밖에 순환기-소화기 관련 적응증치료제 'BR6001'과 'BR6002'은 지난해와 올해 각각 국내개발 임상 1상에 들어갔다.
제네릭 개발의 모두 항암제에 초점을 뒀다. 'BR9008'은 2020년, 'BR9011'과 'BR9012'은 2021년 각각 임상 1상을, 'BR2013은 지난 2017년 연구를 시작한 후 지난 6월 임상 1상을 시작했다.
보령은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨, CNS, Oncology분야 및 투석-신장질환과 항생제, 호흡기, 기타 등을 중심으로 혁신신약 및 개량신약, 퍼스트제네릭 파이프라인을 구축하고 연구개발에 매진중이다. 향후 카나브 이후 과연 항암제 등에서 결실을 만들어낼 지 주목된다.
치료제 개발을 위한 사람 대상 임상시험이 갈수록 늘어나고 있다. 다국적 제약사는 물론 국내제약사들도 속속 임상시험에 뛰어들면서 신약 등 의약품 개발에 박차를 가하고 있다. 현재 식약처는 이들 제약사들이 신청한 임상정보를 공개하고 있다. 앞으로 '제약임상...ing'를 통해 각 제약사들이 어디에 중점을 두고 의약품 개발을 추진 중인지 임상시험들을 통해 가볍게 소개하고자 한다.
<73>SK바이오팜 '카리스바메이트(YKP509) 경구용 현탁액'
상대적으로 시장 규모가 작은 국내에서 의약품 허가를 받기보다는 미국 등 해외시장에서의 승부수를 건 SK바이오팜이 최근 희귀질환치료제 개발에 힘을 쏟고 있다. 미국 FDA로 부터 희귀질환 치료제로 지정된 '카리스바메이트'에 대한 임상 3상을 국내를 비롯한 해외임상을 진행중이다. 국내는 지난 2016년부터 임상을 진행해 현재 임상 3상을 추진하고 있다. 지난해 11월10일 식약처로부터 3상 임상시험계획이 승인받았으며 올해 6월30일 다시 변경승인됐다.
카리스바메이트는 레녹스-가스토증후군치료에 그 가능성을 보이면서 제품화에 속도를 내고 있는 것이다. 여기서 레녹스-가스토 증후군은 복잡하고 드문 아동기 발작 간질로 여러 형태의 발작과 인지 기능장애, 뇌전도 뇌파의 느린 스파이크 파가 특징이며 이 증후군은 통상 3~5세 아이에게 나타나며 성인도 있을 수 있다.
카리스바메이트는 광 민감성 뇌전증 임상시험에서 약효가 확인됨에 따라 레녹스-가스토 증후군의 뇌전증 타입과 관련성이 높은 이차성 전신발작에서도 효과가 확인된 바 있다. 관련 LGS 치료제 시장규모는 세계 2021년 기준 6.9억달러, 2028년 기준 약 14억 달러가 예상됐다.
한편 SK바이오팜은 뇌전증 관련 '세노바메이트'와 수면장애 '솔리암페톨', 희귀신경계 질환치료제 '렐레노프라이드' 등 신경계 신약 개발에 집중하고 있으며 항암제 개발에도 눈을 돌리고 있다.
◆개요 소아 및 성인에서 레녹스-가스토 증후군과 관련된 발작에 대한 부가요법으로서 카리스바메이트(YKP509)의 유효성 및 안전성을 조사하기 위한 무작위배정, 이중눈가림, 위약 대조, 선택적 공개 연장 포함 임상시험이다. 다국가에서 진행하는 국외개발 허가용 임상이며 적응증은 소아 및 성인에서 레녹스 가스토 증후군 관련된 발작 치료 시 부가요법으로 사용한다.
◆대조약-시험기간-첫환자 대조약은 없으며 시험기간은 지난 2월부터 2025년 2월까지 2년간이다. 목표시험대상자수는 국내 10명 등 다국가 252명이다. 중재군수는 4군이며 최초 시험대상자 선정일은 지난 6월9일이다.
◆수행-평가-투여방법 1차 평가변수는 이중눈가림 투여 기간동안 넘어질 가능성이 있는 넘어짐 발작인 강직성, 무긴장성, 강직-간대성의 총 빈도(28일당 평균)의 베이스라인 대비 백분율 변화를 살핀다.
2차 주요 평가변수는 △이중눈가림 투여 기간동안 넘어짐 발작(강직성, 무긴장성, 강직-간대성)의 총 빈도가 베이스라인 대비 최소 50% 감소한 시험대상자의 백분율 △이중눈가림 투여 기간동안 모든 유형의 발작(전체 발작) 빈도의 베이스라인 대비 백분율 변화 △마지막 방문에서 시험대상자/간병인의 전반적 상태 변화에 대한 전반적 인상(S/CGIC) 점수를 본다.
기타 이차 평가변수는 △28일간 다음 발작 빈도의 베이스라인 대비 백분율 변화로 넘어짐 발작(강직성, 무긴장성, 강직-간대성), 넘어짐 외 발작(근간대성 발작, 비정형 소발작), 전체 발작이중눈가림 투여 기간의 유지 단계 동안를 본다. 여기에 △이중눈가림 투여 기간 동안 28일당 넘어짐 외 발작 빈도(근간대성 발작, 비정형 소발작)의 베이스라인 대비 백분율 변화 △이중눈가림 투여 기간의 유지 단계 동안 넘어짐 발작(강직성, 무긴장성, 강직-간대성)의 총 빈도가 베이스라인 대비 최소 50% 감소한 시험대상자의 백분율 △이중눈가림 투여 기간의 유지 단계 동안 넘어짐 발작(강직성, 무긴장성, 강직-간대성), 넘어짐 외 발작, 전체 발작의 총 빈도에 대해 75%, 90%, 100% 반응률을 보인 시험대상자의 비율 △이중눈가림 투여 기간 동안 넘어짐 발작(강직성, 무긴장성, 강직-간대성), 넘어짐 외 발작, 전체 발작의 총 빈도에 대해 75%, 90%, 100% 반응률을 보인 시험대상자의 비율을 살핀다.
다음과 같은 표준화된 척도에 기반한 삶의 질(QOL)도 본다. 바인랜드 적응 행동 척도-소아 및 성인 시험대상자, 평가 가능한 경우에 영어로만, 실행기능 행동평점척도(BRIEF) - 만 5~18세, 평가 가능한 경우에 영어로만 진행된다.
투여기간은 2년이며 만 4~55세 시험대상자들에서 레녹스 가스토 증후군과 관련된 발작 치료에 대한 카리스바메이트 200mg BID와 300mg BID 또는 소아 등가용량의 유효성을 평가하게 된다. 이에 시험은 5개의 기간으로 구성됐다. 베이스라인은 4주, 이중눈가림 투여는 14주, 적정 단계 2주이며 유지 단계는 12주이다. 이중눈가림 전환은 2주(시험대상자가 공개 연장을 계속하기로 선택하는 경우)이며 공개 연장(OLE)은 최소 52주이다. 추적관찰은 4주이다.
◆환자선정방식 식이 요법 및 CNS 자극기 설정은 베이스라인 전 4주 동안 안정적이어야 하며 전체 시험 기간 동안 안정적 용법을 유지하는 환자나 무작위배정 전 4주 베이스라인 기간 동안 매주 넘어질 가능성이 있는 넘어짐 발작(강직성, 무긴장성, 강직-간대성)을 적어도 2회 경험, LGS 발병 시점에 만 11세 미만, 문서화된 레녹스-가스토 증후군 병력이 있는 환자 등이 선정된다.
다만 간헐적 벤조디아제핀 구제약물을 1차 방문 전 28일 내에 4회 넘게 투여했거나 지난 2년 이내의 불안정 협심증, 심근경색, 조절되지 않는 심부전, 주요 부정맥, 선천성 짧은 QT 증후군을 포함한 심장 질환의 증거, UGT효소의 강력한 유도제로 알려진 약물 병용한 환자 등은 제외된다.
◆시험책임자 임상시험 실시기관은 총 3곳에서 진행되며 소아청소년과나 소아청소년신경분과 교수가 책임자로 나섰다.
칠곡경북대병원 권순학 교수를 비롯해 삼성서울병원 이지훈, 서울대병원 임병찬 교수가 임상시험을 주도한다.
"요양병원의 의약품 관리가 보다 철저하지 않으면 그 피해는 환자에게 돌아갈 수밖에 없는 게 현실이다. 정부도 이에 대해 (알면서도)손놓고 있는 상황이다."
병원약사들은 그동안 요양병원의 실태를 줄기차게 언급하면서 요양병원의 보다 철저한 의약품 관리가 되기 위해서는 현실에 맞는 약사정원 기준을 개선하는 게 필요하다고 주장해왔다.
지난 7일 열린 '2023 병원 약제부서 관리자 역량강화교육'에서도 이같은 문제가 다시금 언급됐다.
특히 요양병원의 경우 약사 법정정원시간이 주 16시간으로 돼 있어 실제 약사근무가 제대로 이뤄지지 않아 약물관리의 허점이 그대로 환자에게 전가되는 실정이라고 지적했다.
또한 근무중인 약사가 병가 등의 이유로 휴가를 받아야 할 경우는 공석으로 운영되는 상황이 벌어진다는 게 병원약사들은 전했다.
한 병원약사는 "요양병원의 경우 주 40시간 근무하는 것도 아닌 법정시간 16시간만 있으면 되기에 실제 조제는 간호인력이 하는 경우가 많다"면서 "약사 부재는 곧바로 약물관리가 부재로 이어지고 환자를 손쉽게(?) 관리하기 위해 잠을 재우기 위한 많은 양의 약을 투여하는 일이 비일비재하다"고 요양병원의 실태를 설명했다.
그는 "약사가 없다보니 특히 마약류의 경우 더욱 문제가 된다"며 "중증환자가 많은 요양병원의 경우 환자가 사망할 경우 원내에서 환자에게 처방된 약을 제대로 회수 등 관리를 하지 않아 폐기등이 어떻게 이뤄지는지 알 수 없는 실정이다. 관리의 사각지대인 셈"이라고 꼬집었다.
이어 "먹다 남은 잔여 마약류를 관리하는 관리자가 없기에 폐기 등 사후관리가 제대로 되지 않는 게 문제"라면서 "상급종합병원 등의 경우 담당자가 있어 처방후 남는 약은 물론 지참약까지 확인하는 등 철저하게 관리하고 있는 것과는 매우 다르다"고 지목하고 요양병원의 약물 관리 개선을 위해 약사 법정정원을 현실화해야 한다고 재차 강조했다.
법무법인 세종 헬스케어전문팀 김현욱 변호사 "소송, 중요한 정책 견제수단이자 동반성장 인자"
법무법원 세종의 김현욱(변시1) 변호사는 약제 소송에서 소리없는 강자로 알려져 있다. 최근 몇년 사이 약제 급여적정성 재평가 관련 소송은 김 변호사가 사실상 '전담마크' 한다는 말이 나올 정도다. 그만큼 소송 경험도 많고, 노하우도 쌓였다.
현재는 김성태 변호사(팀장)와 변영식 고문이 세종에 합류하면서 올해 초 새로 출범한 헬스케어전문팀의 주역 중 하나로 활동 중인데, 지난 4월에는 최종심인 대법원까지 올라간 보험약제 소송에서 드물게 제약사 승소판결을 이끌어냈다.
뉴스더보이스는 김 변호사를 만나 최근 승소한 소송사건과 도맡다시피하고 있는 약제 급여적정성 재평가 관련 사건, 향후 약제소송 판도를 바꿀 수 있는 이른바 집행정지 약품비 환수·환급제 등에 대한 이야기를 나눴다.
김 변호사는 정부가 내놓은 보험약제 사후관리 정책은 제약사 입장에서는 "기울어도 너무 기울어진 운동장"이라고 진단했다.
소송은 재정 건정성을 확보하기 위해 사활을 걸어야 하는 정부와 어쩔 수 없이 살기위해 대항할 수 밖에 없는 제약사 간의 '작용과 반작용의 과정'이고, 이런 일련의 과정은 정부 정책에 대한 중요한 견제 수단이면서 동시에 제도를 개선시키거나 발전시키는 '동반성장 인자'라고도 했다.
다음은 김 변호사와 일문일답.
-최근 수임한 약제 급여 관련 소송에서 제약사가 최종 승소 판결을 받은 사례가 나온 것으로 알고 있다. 제약계 입장에서는 반가운 소식일 수 있는데, 어떤 내용인가?
=식약처 허가사항 변경 내역을 토대로 보건복지부가 직권으로 상한금액을 조정한 사건이었다. 허가사항과 연계한 첫 가격 조정 사례로 볼 수 있는데, 최근 대법원에서 제약사 승소로 종결됐다.
현행 법령은 '약제의 주성분 등 「약사법」 제31조에 따라 품목허가를 받은 사항이 변경돼 보건복지부장관이 요양급여대상 여부 또는 상한금액을 조정할 필요가 있다고 인정하는 경우' 직권으로 급여여부 또는 상한금액 조정을 할 수 있도록 돼 있다.
허가사항 등의 변경과 복지부장관의 직권 조정 필요, 2가지 조건이 모두 충족돼야 하는 데, 복지부는 허가사항 변경 자체만으로도 필요가 인정된다는 식으로 재량의 범위를 넓게 봤다. 하지만 법원은 상한금액을 조정할 필요성이 객관적으로 인정돼야 하는데 이게 재평가 공고에도 없었고 피고 측이 달리 입증하지도 못했다고 보고 제약사 손을 들어줬다.
정리하면 복지부가 재량권을 행사하더라도 합리적으로 해야 하고, 또 그게 과잉금지 원칙이나 여러 법 원칙을 위반하지 않는 선에서 이뤄져야 한다는 게 법원의 판단이었다.
-이번 사건을 약제 급여적정성 재평가과 연계해서 볼 수 있을까? 다시 말해 약제 급여적정성 재평가 소송에서 제약사들의 승소 가능성을 기대할 수 있다고 봐야 할까?
=약제 급여적정성 재평가 제도 자체에 대해 공통적으로 다툴 쟁점이 있기는 하지만, 약제마다 개별적인 특이점이 있고 사건들마다 제각각 법리 적용에서 차이가 있을 수 있어서 건건이 다퉈야 한다. 급여적정성 재평가의 경우 약제별로도 상황이 다를 수 있기 때문에 이번 사건을 일반화하는 건 적절치 않은 것 같다.
-약제 급여적정성 재평가 관련 소송 수임 건수도 많은 것으로 안다. 그만큼 소송 과정에서 느낀 게 많을텐데, 제약사 소송 대리인으로서 약제 급여적정성 재평가의 문제점은 무엇이라고 보는가?
=제가 자주 비유하는 말이 있다. 가령 어떤 기업에서 입사 요건으로 토익점수를 제시하지 않았다가, 직원들에게 갑자기 980점 이상 점수를 받아서 당장 1년 내 증빙자료를 제출하지 않으면 불이익을 주겠다고 하면 어떻게 될까.
이걸 약제 급여적정성 재평가에 적용하면 급여제외는 '해고'(실리마린, 빌베리건조엑스)이고, '선별급여'(콜린알포세레이트)는 비정규직 전환(또는 해고 후 재계약)으로 볼 수 있다. 피고 주장은 우리 회사에서 계속 일하려면 980점 이상의 토익점수(SCI급 RCT 임상문헌) 정도는 있어야 한다는 것이나 다름없는데, 약제의 경우 등재된 이후 등재유지 요건으로 이런 게 있어야 한다는 게 어느 법령에도 나와 있지 않다.
-잘 알겠지만 선별목록제도가 도입된 2007년을 기점으로 약제 급여평가 방식이 완전히 바뀌었다. 그래서 이전에 등재된 약제에 대해서는 임상적 유용성 부분을 다시 들여다보고 급여를 지속할 지 여부를 판단해 보겠다는 게 약제 급여적정성 평가의 취지 아닌가? 그런 측면에서 보면 무리한 요구는 아니지 않을까?
=그동안에는 2007년 이전에 등재된 약제들이 대상이었는데, 정부는 앞으로는 그 이후 약제들에 대해서도 계속 재평가를 이어겠다고 했다. 만약 그게 당초 취지였다면 이건 자기모순이다. 결국 재평가를 통해서 퇴출시키거나 사용범위를 줄이고 또 약가를 인하해서 건강보험 재정을 절감하겠다는 게 정부 목표인 것 같다. 건강보험제도의 근간인 건강보험법은 국민보건 향상과 사회보장 증진, 이 두 가지를 목적으로 정하고 있는데, 사회보장 증진(재정적 측면의 지속 가능성)에만 매몰돼 있는 느낌이다.
-임상적 근거가 없거나 부족한 약제를 퇴출 또는 사용 제한하는 조치는 재정적 측면 뿐 아니라 국민보건 향상에도 이바지 하는 거 아닐까?
=정부와 보험당국은 SCI나 SCIE급 논문, 이중맹검 임상시험(RCT) 자료 등을 요구한다. 정상적인 약이라면 당연히 연구도 많이 진행되고 이 정도 수준의 근거자료를 충분히 확보할 수 있어야 한다고 주장한다. 그런데 오래전에 등재된 약제 중에서 이런 걸 충족할 수 있는 약제가 얼마나 되겠나. 더구나 RCT도 세월이 지나면서 고도화된 것이지 과거와 지금이 같을 수 없다. 근본적으로 불가능한 걸 요구하면 안되는데 그걸 잣대로 약제의 생사여탈을 쥐락펴락하고 있다. 임상의사들도 황당해 하는 부분이다.
더 중요한 건 '악화가 양화를 구축하는' 그런 상황이 생길 수 있다는 점이다. 또 풍선효과가 생기면 정부가 목표로 하는 재정절감 기대와도 역행할 수 있다.
가령 콜린알포세레이트 사례를 보자. 우선 정부는 청구액이 일정 수준 이상인 약제를 재평가 대상으로 선정하고 있다. 콜린의 경우 임상적 근거도 부족하면서 사용량이 급증하고 있다며 첫 표적으로 삼았다. 오랜기간, 그리고 많이 처방된다는 건 효과가 있다는 걸 간접적으로 입증하는 것이다. 환자와 의사 간의 신뢰는 당연히 효과가 기반이 돼 쌓이는 것 아니겠나. 그런데 이걸 갑자기 임상적 유용성이 부족하니 급여 적용을 안해준다고 하면 충격이 클 수 밖에 없지 않겠나.
더 큰 문제는 의사들이 효과가 없어서 과거에 버린 약제로 치료 대안이 이전(대체처방) 될 수 있다는 점이다. 실제 콜린이 이렇게 되니까 궁여지책으로 최근 식약처 임상재평가에서 유용성을 입증 못해서 퇴출된 아세틸 엘 카르니틴 제제 처방으로 대체될 움직임이 있었다. '악화가 양화를 구축하는' 양상이다. 의사들은 치료옵션 중 가장 좋은 옵션을 선택해서 환자들에게 처방하기 마련인데, 제일 괜찮은 약제를 내보내고 더 못한 약제를 쓰라고 하는 게 과연 국민보건 향상에 이바지하는 것인가.
더구나 아세틸 엘 카르니틴 제제의 1일 투약비용이 콜린 제제보다 더 비싼 점을 감안하면 풍선효과로 건강보험 재정에도 더 부담을 주는 역효과가 예상되는 평가였다.
-풍선효과 가능성은 사실 재평가 제도 전반에 걸친 우려점이기는 하다. 그동안 소송을 수행하면서 많은 걸 느꼈을 텐데 이걸 보완하거나 개선할 대안은 뭐라고 보나?
=심사평가원이 의뢰해서 수행된 박실비아 박사의 약제 급여적정성 재평가 개선 관련 연구에서도 풍선효과 부분은 우려점으로 지적됐다. 지금은 재평가 과정에서 비용효과성 파트에서만 대체약제를 보는데, 치료적 위치가 동등한 약제그룹을 정해 놓고 현실적인 평가기준으로 재평가를 진행한다면 적어도 상대적으로 효과가 더 좋은 약제가 급여에서 제외되고 효과가 더 떨어지는 약제가 남아 있는 황당한 상황은 벌어지지 않을 것으로 생각한다. 풍선효과에 따른 재정부담 가중 가능성도 배제할 수 있다.
과거 선별목록제 도입 이후 정부도 약제군별로 재평가를 수행하려고 하다가 여건이 안되니까 일괄인하로 정책을 선회한 적이 있다. 그 때 경험을 고려해서인지 이번에는 성분별로 콕 찍어서 하니까 문제가 생기는 것이다. 해외의 경우 약제군별로 나눠서 장기 프로젝트로 재평가를 진행하는 나라들이 있다. 합리적인 건 배워야 하지 않을까.
-소송 이야기로 가 보자. 급여적정성 재평가 관련 소송 중에서는 콜린 선별급여 관련 소송이 진행단계가 가장 빠르다. 어떻게 돼 가고 있나?
=1심에서 제약사가 패소해 현재 항소심이 진행되고 있다. 1심 재판부는 복지부 처분(선별급여)이 재량 범위 내에서 할 수 있는 수준에서 벗어나지 않는다고 판단했다. 특히 다른 대체약제가 있는 부분을 인정했는데 아쉬운 점이 적지 않다.
-항소심에서는 반전 가능성이 있나?
=여러가지 논리를 개발해 준비 중이다. 그 중에서 1심 재판부가 인정한 대체약제들(아세틸 엘 카르니틴, 옥시라세탐)이 임상재평가를 통해 모두 퇴출된 상황은 확실히 항소심에서 바뀐 부분이다. 사실 퇴출된 성분들은 그동안 임상재평가 기간을 연장하면서 버틴 약제들이었는 데, 콜린이 급여적정성 재평가를 먼저 받으면서 매를 먼저 맞았고, 퇴출이 예상됐던 약제들이 버젓이 대체 가능한 약제에 이름을 올렸다. 대체약제 간 임상적 우열을 따지지 않고 먼저 선정된 약제만 칼질해서 나타난 상식적이지 않은 조처다. 더구나 식약처는 품목허가 갱신 등을 통해 지속적으로 콜린에 대해 효과를 인정했었는데도 처방량이 많다는 이유로 첫 표적이 됐다.
-정부와 보험당국이 연구용역을 통해 가이드라인을 일부 개선했다. 이 부분은 어떻게 보고 있나?
=흥미롭게 봤던 부분이다. 연구용역 제목이 '합리화 방안'이었다. 정부와 보험당국 스스로도 합리적이지 않다고 인식하고 있었던 것 아니겠나.
걱정되는 건 합리화 방안으로 제안된 게 많이 반영됐다고 보기도 어렵고, 의문이 해소되지도 않았다는 점이다. 가령 임상적 유용성 평가는 일부 변경은 됐지만 근본적으로 바뀌지는 않았다. 높은 잣대의 문헌만으로 판단하겠다는 입장은 그대로다. 토익시험으로 비유하면 980점은 받아오라고 한다. 또 오히려 더 안 좋아진 측면도 있는 것 같다. 어쨌든 가이드라인을 일부 손질했다고 하는데 수용성이 제고될 것 같지는 않다.
또 차기년도 재평가 대상을 미리 알려주고 사전에 준비하도록 시간을 벌어준 측면도 있는데, 이렇게 한다고 해서 나아지거나 달라지는 게 있는 지 의문이다.
-약제 급여적정성 재평가에 대해서는 하고 싶은 말이 끝이 없을 것 같다.
=약제 급여적정성 재평가뿐만 아니라 정부가 하는 재평가 자체가 소송을 수반할 수 밖에 없다. 제약사들이 대응하지 않고 수용하는 건 손실을 그만큼 감내하는 것이다. 잘 알겠지만 제약사들의 평균 영업이익률은 6~8% 수준이다. 그런데 재평가로 어느 업체의 예상손실이 연 300억원 발생했다면, 이게 10년이면 3천억원이 없어지는 것이다. 그래서 회사가 어려워지면 결국 선택하는 건 구조조정이다.
정부도 재정 건정성을 확보하기 위해 사활을 걸어야 하지만, 기업도 어쩔 수 없이 살기위해 대항할 수 밖에 없다. 그런 점에서 이런 제도는 충분한 시간을 갖고 수용성을 담보하면서, 또 정교하게 설계돼야 하는데 현재 진행중인 일련의 재평가 사업들은 허점이 적지 않다. 결국 기업의 소송이 이를 견제하는 역할을 하고 제도나 절차를 바꾸는 촉매제가 되기도 한다. 작용과 반작용에 의해, 제도 자체가 소송 과정에서 같이 성장하는 것이다.
-끝으로 오는 11월에 이른바 환수환급법이 시행된다. 법률전문가로서 하고 싶은 말이 있다면?
=약제 급여적정성 재평가는 계속 이어질 것이고 다른 형태의 재평가도 계속 이어질 것이다. 그만큼 제약사들의 고통도 뒤따를 것이다. 그런데 환수환급법 때문에 소송으로 다툴 수 없게 되는 것 아닌가라는 걱정들도 많은 것 같다. 어차피 본안에서 이기지 못하면 실익이 없다고 생각하기도 한다.
약제 급여적정성 재평가 사례는 아니지만 허가 재평가 관련 사건과 같이 본안소송에서 충분히 잘 다투면 이길 수 있다. 그렇다고 무조건 소송하라고 하는 얘기는 아니다. 적어도 권리를 구제받을 수 있는 기회, 그런 길이 사실상 닫혀버렸다는 절망적인 상황은 아니라는 점은 말하고 싶다.
환수환급법은 언젠가는 헌법재판소의 판단을 받을 것으로 보인다. 만약이지만 위헌 결정이 나온다면 그 사이에 피해 받는 건 어떻게 해야 할까.
한국은 제네릭과 신약이 거의 공동 운명체다. 굉장히 긴밀한 관계다. 대체약제 가격이 떨어지면 신약 등재가격도 낮아질 수 밖에 없다. 일단 떨어지는 걸 감수하는 순간 영향은 클 수 밖에 없다. 나중에 보상하거나 회복시키기도 어렵다.
과거에도 건강보험법 규정 중 위헌으로 정리된 사례가 있었다. 장래에 헌재 결정이 어떻게 날 지 예단할 수는 없지만 제약사들 입장에서는 말그대로 '사후약방문'이 될 수 있다. 그런 점에서 운동장이 기울어도 너무 기울어 있는 상황인 것 같다.
재판을 통한 권리구제는 굉장히 중요한 기본권 영역이다. 앞서 대법원에서 승소한 허가사항 변경 급여 재평가 사건에서도 알 수 있듯이 본안에서 이길 수 없다고 미리 예단하고 주저할 필요는 없다.
앞으로 해외약가 재평가 등 여러 가지 제도들이 계속 나올 것이다. 이 과정에서 정부의 재량권 행사가 객관성과 합리성이 결여된다면 법원에 의한 구제를 기대해 볼 수 있지 않나 생각한다.
정부가 요양기관에 의약품 적정사용 정보(DUR)를 개발해 제공하면서 나타난 효과는 과연 어떨까.
강석연 식약처 의약품안전국장은 지난 8일 병원약사회 '2023 병원약제부서 관리자 역량강화교육'을 통해 DUR 정보 개발과 제공에 따른 효과를 소개했다.
강 국장에 공개한 자료에 따르면 먼저 의약품 적정사용 정보 개발 중장기 계획을 지난 1차 2015년부터 2020년까지, 2차 2021년부터 2025년까지 추진중이며 먹는 코로나19치료제인 팍스로비드, 라게브리오 등 긴급승인 된 의약품에 대한 병용, 임부, 연령 금기 지정에 따른 정보 제공이 이뤄졌다고 안내됐다.
DUR 정보 개발 현황을 보면 지난 8월 기준 5202건이 제공됐으며 세부적으로는 금기의 경우 병용 1189건, 특정연령대 202건, 임부 1163건이 제공됐다. 주의의 경우 용량 323건, 투여기간 57건, 효능군 중복 387건, 노인 107건, 분할 1774건이었다.
병용연령금기 정보제공은 2004년 임부금기 2012년, 효능군 중복주의 2013년, 용량-투여기관 주의 2014년, 노인-분할 주의 2015년, 헌혈주의 2016년부터 제공하기 시작했다.
강 국장은 "약 10개년도 기간 DUR 성분 지정 전후의 처방량 비교를 해보면 병용 금기는 약 49% 감소, 연령금기는 약 93% 감소, 임부 금기는 약 28% 감소한 것으로 분석됐다"고 밝히고 DUR정보 제공의 효과가 매우 높다고 설명했다.
다만 임부금기는 1등급-2등급이 포함되며 2등급 약물로 인해 다소 낮은 수치라고 부연했다.
한편 의약품 부작용 피해구제 사망보상금 확대에 대해서도 안내했다.
강 국장은 "지난 6월 관련 규정을 통해 기존 부작용 발생과 피해간 인과성을 검토해 부작용 피해보상 지급여부만을 결정했으나 의약품 부작용, 기저질환, 고령 등 사망에 이르는 요인이 복합적으로 작용한 경우에도 해당 요인을 고려해 지급하게 된다"고 전했다.
강석연 식약처 의약품안전국장, 8일 '의약품안전정책 추진방향' 밝혀 지역의약품안전센터 등 참여기관 확대...국가주도 장기모니터링 수행
식약처의 의약품안전정책을 소개하고 있는 강석연 의약품안전국장.
중증피부이상반응이나 아나필락시스성 쇼크 등으로 사망까지 이르는 중증 약물 부작용에 대한 정부의 관리가 한층 강화될 전망이다.
식약처는 중증 약물 부작용 환자의 임상적 특성과 위험요인 등을 파악해 의약품 안전정보 생산과 제공, 맞춤형 예방전략 수립에 나선다.
강석연 식약처 의약품안전국장은 지난 8일 병원약사회 '2023 병원약제부서 관리자 역량강화교육'에서 의약품안전정책 소개 및 추진방향을 발표, 이같은 내용을 소개했다.
증증 약물 부작용 환자 등록체계 구축을 통해 의약품 사후관리에 보다 적극적으로 대응해나갈 것을 밝힌 것이다.
강 국장은 이날 "해당 환자등록의 사업 수행기관은 지역의약품안전센터 등이 참여하며 올해 2개소에서 내년 4개소로 확대하고 2025년에는 6개소로 넓혀갈 계획"이라며 "수행기관들은 중증 약물이상반응 발생환자에 대한 환자등록 및 정보제공 동의 등 환자동의서 양식을 개발하고 환자등록 및 유지방안을 마련, 수집항목 정의 및 eCRF 개발, 연구설계와 분석 등을 추진하게 된다"고 설명했다.
또 "이들 수행기관의 사업관리 및 지원, 환자정보 수집-관리 시스템 운영, 안전정보 생산과 제공은 의약품안전관리원에서 운영하게 된다"고 덧붙였다.
앞서 의약품안전관리원은 올해 2억원의 예산을 투입해 '중증 약물 이상반응 환자등록체계 구축 및 중장기 활용방안 연구사업'을 진행중이다. 오는 11월30일까지 실시한다.
이번 사업은 중증 약물이상반응 환자등록체계 구축 및 운영으로, 주제별 특별관심그룹 구성 및 환자등록체계 운영계획 수립과 주제별 수집 항목 정의 및 수집 방안 마련, 중증 약물 이상반응 발생 환자 모집 및 정보 수집, 환자정보 수집-관리 시스템 마련하게 된다.
중증 약물이상반응 환자등록체계도.
또 중증 약물 이상반응 환자등록체계 활용 안전성 정보를 생산한다. 등록환자 임상적 특징, 원인약물, 동반질환 등 주요 현황 파악에 들어간다.
이와함께 중증 약물 이상반응 환자등록체계 중장기 운영계획 수립도 제시하게 된다.
한편 강 국장은 실사용정보(RWD) 활용 안전관리 강화도 추진중이라고 밝혔다.
그는 약물 부작용 발생에 영향을 주는 요인 등 예측 가능한 인공지능기반 부작용 예측모델 개발-구축을 추진중이라고 소개한 것이다.
지난해 간독성-신독성 부작용 예측모델 개발을 시작으로 올해 위장관계 부작용, 내년 발진 등 피부 부작용, 2025년 심혈관계 부작용 예측모델을 마련할 계획이라고 전했다.
신설 기획'약의 빛과 그림자'는 약을 생산하고 유통, 소비까지 다양한 절차와 관리로 안전하게 환자에게 투여되고 있다고 해도 여전히 약의 부작용에 노출돼 고통받는 환자가 존재하고 있어 조금이나마 도움이 되고자 정보제공 차원에서 준비했다.
다만 약의 효능에 가려 보이지 않았던 부작용 등 주의사항에 초점을 두고자 한다. 치료를 위해 사용해야 하지만 그에 따른 반작용에 보다 관심을 갖고 '적정'하게 사용될 수 있도록 보건의료현장에 자칫 놓칠 수 있는 내용을 다시금 되뇌이고, 최종사용자인 환자 스스로도 약을 복용시 꼼꼼하게 확인할 수 있도록 약의 허가 정보를 간결하게 정리하고자 한다.
그 아홉번째 시간, 대한약품공업의 '대한플라스콘주'와 '뉴트리헥스주'에 대해 잠시 살펴보는 시간을 갖고자 한다.
■ 대한플라스콘주
대한플라스콘주는 지난 2006년 허가된 전문약으로 염화나트륨과 글루콘산나트륨, 염화칼륨, 염화마그네슘, 아세트산나트륨수화물을 함유하고 있으며 순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급-보정, 대사성 산증의 보정에 쓰인다.
통상 성인은 1회 500~1000mL를 점적 정맥주사하며 2017년 6억원을 생산한 후 2018년 19억원을, 2019년 42억원까지 생산량을 증가했다. 2020년 53억원, 2021년 60억원을 생산해 공급하면서 지속적인 성장을 기록중이다.
대량-급속투여시 뇌부종-폐부종 등 이상반응
고칼륨혈증 유발 약물 병용투여 치명적 위험
<사용상의 주의사항>
▶투여금지= 수분과다상태 환자나 고나트륨혈증 환자, 이 약의 구성성분에 대해 과민반응 또는 그 병력이 있는 환자는 투여해서는 안된다.
▶신중 투여=울혈성심부전, 신부전 및 나트륨 저류로 인한 부종 환자나 고칼륨혈증, 칼륨 저류 환자, 대사성 또는 호흡성 알칼리증 환자, 초산염이나 글루콘산염이 증가되어 있거나 간부전과 같이 이러한 이온의 이용이 손상된 환자, 고장성 탈수증 환자, 저나트륨혈증(120 mmol/L 미만) 환자, 중증 신장애 환자는 신중하게 투여해야 한다.
▶이상반응=주사부위의 열감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량이 나타날 수 있으며 대량-급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 대사성 알칼리증이 나타날 수 있다. 유사제제의 시판 후 경험에서 전신성 구진 및 홍반, 발진, 구토, 고혈압, 빈맥이 발현됐으며 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고나트륨혈증, 고염소혈증성 산증, 체액과부하, 저나트륨혈증뇌병증, 급속한 정맥투여 또는 고칼륨혈증의 징후로 심장정지, 오한, 주입부위 통증이 보고됐다.
▶일반적 주의=나트륨 함유돼 있어 코르티코스테로이드나 코르티코트로핀 투여받은 환자는 주의해서 투여해야 하며 혈당, 혈청 전해질, 체액 평형을 정기적으로 살펴야 한다.
▶상호작용=고칼륨혈증 유발 약물은 잠재적으로 치명적이 중증 고칼륨혈증의 위험성을 증가시킬 수 있으며 이 약과 리튬을 병용시 혈중 리튬농도를 모니터링해야 한다. 나트륨 및 체액 축적과 관련된 약물을 병용한 환자는 이 약 투여시 고나타륨혈증 및 혈량과부하의 위험성을 증가시킬 수 있다. 이뇨제와 특정 항간질 및 향정신성 약물과 같은 약물을 투여한 환자는 이 약을 피해야 한다.
▶임부-소아 등=임신중 투여에 대한 안전성이 확립되어 있지 않으므로 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성에게는 치료상의 유익성이 위험성을 상회한다고 판단되는 경우에만 투여해야 하며 체액 또는 전해질 조절 능력이 손상된 소아 환자의 혈장 전해질 농도를 면밀히 모니터링해야 한다.
■뉴트리헥스주
뉴트리헥스주는 지난 2007년 허가된 전문약으로 아미노산보급제이다. 저단백혈증이나 저영양상태, 수술전후에 쓰인다.
지난 2017년 129억원을 생산한 이후 2018년 124억원, 2019년 126억원, 2020년 121억원을 유지한 후 2021년 91억원으로 감소하며 내려앉았다.
중증 신장애-고질소혈증, 핍뇨증 환자 등은 투여금지
발진-구역-구토, 빈맥-혈압상승-쇽-산증 등 이상반응
<사용상의 주의사항>
▶투여금지=간성혼수 또는 간성혼수의 우려가 있거나 중증 신장애, 고질소혈증, 질소이용을 저해하는 대사 장애, 소모성 심부전증, 폐부종, 핍뇨증, 무뇨증이 있는 환자는 투여해서는 안된다.
또 저장성 탈수증이나 젖산 산증, 메칠알코올중독증, 고나트륨혈증과 염소혈증 또는 알칼리증, 유전성 과당불내증, 방실블럭, 중증근무력증, 심근경색 및 그 병력이 있는 환자도 역시 투여를 해서는 안된다.
▶신중투여=고도의 산증이나 울혈성 심부전, 나트륨 저류로 인한 부종, 고칼륨혈증, 칼륨 저류, 간장애, 신장애, 요붕증 등이 있는 환자들은 투여시 신중해야 한다.
▶이상반응=드물게 발진 등의 증상이 나타날 수 있으며, 이런 경우에는 투여를 중지해야 하며 때때로 구역, 구토 등의 증상이 나타날 수 있다.
아울러 때때로 흉부불쾌감, 심계항진, 빠른맥(빈맥), 혈압상승 등이, 대량 급속투여할 경우 산증, 간장애, 신장애가 나타날 수 있으며 가끔 오한, 발열, 두통, 혈관통, 호흡곤란, 호흡정지, 쇽, 기관지경축 요로경축이 나타날 수 있다.
무엇보다 대사성 산증, 저인산혈증, 알칼리증, 고혈당, 당뇨병, 삼투압이뇨 및 탈수증, 반동성저혈당, 간효소 상승, 비타민 결핍 및 비타민 과잉, 전해질 불균형, 소아 고암모니아혈증 등의 대사성 합병증이 나타날 수 있으며 간부전 및 신부전 환자는 BUN의 상승을 일으킬 수 있다. 간부전환자는 혈청 아미노산불균형, 대사성 알칼리증, 전신질소혈증, 고암모니아혈증, 지각상실, 혼수 등을 일으킬 수 있다.
▶상호작용=테트라싸이크린과 병용 투여 시 수액 아미노산의 단백절약효과를 감소시킬 수 있다.
▶임부-소아 투여=임부 투여는 안전성이 확립 되어 있지 않으므로 임부에 대한 아미노산 수액제 투여는 치료 상의 유익성이 위험성을 상회하는 경우에만 투여해야 하며 소아는 간 미숙의 가능성이 있으므로 투여 농도는 2.5% 이하가 바람직하다. 유아는 요소 합성 능력이 결핍돼 고암모니아혈증이 나타날 수 있으므로 아미노산을 투여할 시에는 혈중 암모니아 수치를 빈번히 측정해야 한다.
▶적용상 주의= 투여중 패혈증의 위험이 존재하므로 수액제제 조제와 관리는 철저히 무균상태에서 행하고 주사기구의 멸균에 특별히 주의해야 한다. 잔여액 및 완전히 투명하지 않은 것은 사용하지 말 것과 다른 용액을 혼합 후 신속하게 사용해야 하며 냉장고 저장은 24시간 이내이다.
한국병원약사회 수가TF, 병원 수행현황 등 연구조사 합리적 수가체계 구축으로 환자안전 등 도모 주문
병원약사들이 특수의약품에 대한 환자 복약상담은 과연 얼마나 이뤄지고 있을까?
한국병원약사회 병원약사 수가TF는 최근 병원약사회지 제 40권 특집에서 병원약사의 특수의약품 복약상담 업무현황에 대해 실태연구조사했다.
공개된 결과를 보면 전체 의료기관의 58.9%서 특수의약품 복약상담을 시행하고 있으며 상급병원과 종합병원 전체의 65.9%가 시행하고 있을 정도로 특수의약품 복약상담은 병원약제부서의 필수 업무로 자리자고 있었다.
특히 가용한 병원약사 인력의 한계와 수가로 보상받지 못하는 가운데 상급종합병원의 94.9%, 종합병원 52.9%서 특수의약품 복약상담을 수행하는 이유는 환자안전과 의료질 향상에 직결되는 사안이기 때문으로 조사됐다.
특수의약품 복약상담의 대상은 항응고약물, 흡입제, 장기이식 후 면역억제제, 항암제, 인슐린 제제, 항결핵제를 처방받은 환자군이었으며 가장 일반적인 인슐린 주사, 흡입제 등은 복잡한 사용법으로 인해 주기적인 일대일 교육이 필요하고 만성질환으로 약품 사용 기간이 길며 다제약물 복용 비율이 높아 약제비 부담이 큰 것으로 나타났다.
TF는 "질환과 약품에 대한 환자의 이해도를 높이고 환자 스스로 부작용 증상을 인지해 대처할 수 있도록 교육하는 것이 환자의 예후에 큰 영향을 끼치고 응급실 방문과 재입원을 예방할 수 있다"며 "항응고약물, 항암제, 장기이식 후 면역억제제 등은 의약품 사용에 따른 안전사고 위험이 매우 크고 다른 의약품과의 상호작용이 복잡해 장기간의 치료 기간동안 약사의 적절하고 주기적인 맞춤 투약 교육을 통해 복약순응도를 높이고 약화사고와 장기이식 후 거부반응을 미연에 예방할 수 있도록 하는 활동이 환자의 삶의 질과 기대 수명을 높이며 약제비 절감 효과로 이어질 수 있다"고 강조했다.
앞서 "선행연구에서도 장인순 등이 퇴원 복약상담을 통해 환자의 약에 대한 정보 습득 정도와 복약 중요성에 대한 인식 정도가 증가하고, 복약순응도 향상을 기대할 수 있을 것으로 보고했다"며 "예경남 등은 특수의약품 복약상담 전담약사에 의한 항응고약물상담이 환자의 약물치료 범위 유지율을 유의하게 증가시키고, 환자만족도와 치료에 대한 이해도와 신뢰도를 높인 것으로 보고했다"고 설명했다.
여기에 "고지후 등은 호흡기질환 환자에서 흡입 복약지도를 통한 병원약사의 복약상담이 천식환자의 질병 조절점수(ACT, Asthma control test)를 유의하게 증가시켰으며, COPD 환자의 질병 조절점수(CAT, COPD assessment test)를 유의하게 감소시켜 질병 개선 효과를 보고했다"며 "특수의약품 복약상담을 수행하기 위해서는 전문성을 갖춘 전담약사 양성이 필요하며, 이영미 등에 따르면, 대부분 의료기관(96%)에서 전담약사 양성을 위해 담당 약사에게 별도의 교육을 시행하고 있다"고 덧붙였다.
TF는 "특수의약품 복약상담은 행위당 상대적 업무량이 많고, 숙련된 전담약사에 대한 지속적인 교육과 양성과정이 필요하며 의료현장의 요구도가 높은 약제서비스 행위"라면서 "4주기에 이르는 급성기 의료기관 인증평가에서 환자안전 강화를 위한 대표적인 행위 유형 지표로 평가받고 있다"고 강조했다.
이에 "특수의약품 복약상담의 질적 서비스를 보장할 수 있도록 합리적인 수가체계 구축과 현실성 있는 수가보상이 꼭 필요하며 이를 통해 의약품의 안전한 사용과 환자안전을 도모할 수 있을 것"이라고 주장했다.
