급증하는 약품비를 통제하기 위한 노력은 한국 뿐 아니라 모든 국가의 공통과제다. 특히 약품비 절감을 위한 주요 전략으로 각국은 제네릭 의약품 활성화 정책을 적극 추진하고 있다.
프랑스도 예외는 아닌데, 2004년 8.7%에 불과했던 제네릭 사용비율이 지속적인 제네릭 활성화 정책으로 2019년 29.6%까지 상승했다. 물론 OECD 평균과 비교하면 여전히 낮은 수준이다. 하지만 어려운 내부사정에도 불구하고 비교적 빠른 시간 내 제네릭 사용을 늘린 건 분명 주목할만한 성과다. 프랑스가 제네릭 활성화를 위해 채택한 무기는 어떤게 있을까.
건강보험연구원은 7월호 '건강보험 이슈&뷰'에서 '글로벌 이슈&트렌드'로 '프랑스 제네릭 의약품 활성화 정책'을 정리하고, 시사점을 제시했다.
연구원 소속 손동국 부연구위원, 홍성현 부연구위원, 이수연 부연구위원, 류재현 주임연구원 등이 집필자로 참여했다.
3일 집필진에 따르면 프랑스의 제네릭 사용이 저조했던 건 제네릭 개념 도입 지연, 좁은 범위의 제네릭 그룹 목록, 일부 전문가집단의 비판적 입장 등이 주요 이유였다. 이에 프랑스는 의약품 수요기전의 중요성을 인식하고 의사, 약사, 환자를 대상으로 제네릭 사용을 장려하기 위해 다각적인 노력을 기울였다.
의사대상 활성화 정책=성분명처방이 중요한 키다. 2002년에는 의사가 전체 처방 중 25% 이상을 성분명으로 처방하면 1명당 1유로를 지급하는 방식의 인센티브를 도입했고, 2015년부터는 성분명처방을 아예 의무화했다.
하지만 성분명처방 의무를 지키지지 않아도 처벌하는 규정이 없어서 준수하지 않는 경우가 많았는데, 실제 2015년 전체 처방의 73%가 상품명처방이었다.
남용되고 있는 '대체금지'를 통제하는 것도 의사대상 중요 정책 중 하나였다. 의사는 처방전에 정당한 사유가 있을 경우 '대체금지'를 명시할 수 있는데, 제네릭 의약품에 대한 의사와 환자의 부정적 인식으로 인해 '대체금지'가 남용되는 경향이 있었다.
이에 프랑스는 '대체금지' 적용 시 개별 제품 단위로 사유를 수기로 작성하도록 해 행정적 절차를 불편하게 만들었다. 또 남용하는 의사에 대해서는 건강보험공단 지역본부(Caisse régionale d‘assurance maladie, CRAM)가 처벌할 수 있도록 했다.
2020년 1월부터는 아예 3가지 예외사항에서만 '대체금지'를 명시할 수 있도록 했다. 3가지 사유는 ▲유효치료농도 범위가 좁은 약물(항전간제, 면역억제제, 갑상선질환치료제 등)을 복용하는 환자가 기존 약물치료로 이미 안정적인 효과를 보이고 있는 경우 ▲6세 미만 어린이의 처방에 대해 제네릭 의약품이 적절한 제형을 가지고 있지 않는 경우 ▲제네릭 의약품의 부형제에 대해 알러지 반응이나 불내성이 있는 경우 등이다.
개별 의사의 처방경향을 모니터링하고 환류하는 시스템도 도입했다. 이를 통해 지역의 제네릭 의약품 처방비율 평균값과 본인의 처방경향을 비교할 수 있도록 했다. 제네릭의약품 처방경향 모니터링 대상성분은 소화성 궤양용제(omeprazole), 당뇨병양(metformin), 고혈압약(ramipril), 항우울제(citalopram) 등이 있다.
약사 대상 활성화 정책=성과기반지불 계약(Remunéation surbjectifs de santé publique)을 통해 대체조제에 대한 인센티브를 제공하는 정책이 눈에 띤다.
약국에 기록된 제네릭 대체율을 근거로 목표 대체율을 달성한 약사에게 보상이 제공되는 기전이다. 일반적으로 목표 대체율은 75%부터 시작해 85%까지 증가한다. 성분의 특성에 따라 45%~90%의 범위내에서 개별적으로 설정하기도 한다.
도매업자가 약사에게 제공하는 합법적 할인에 대해 오리지널 의약품과 제네릭 의약품의 최대 허용 할인율을 차등적으로 규제하는 정책도 있다. 2008년 기준 법령상 오리지널의 최대 허용 할인율은 공장도 가격의 2.5%, 제네릭은 17%였다. 2014년부터는 차이를 더 벌려 제네릭에 최대 40%의 할인율을 허용하고 있다.
환자 대상 활성화 정책=2003년부터 일부 의약품에 참조가격제를 적용했다. 환자의 비용의식을 높임으로써 고가약 사용 감소를 유도하려는 정책이었다.
최초 제네릭 등재로부터 18개월이 경과한 시점을 기준으로 제네릭 보급률이 낮은 의약품에 참조가격제를 적용한 것인데, 환자가 특별한 사유 없이 오리지널 또는 더 비싼 제네릭을 선호해 저렴한 제네릭 사용을 거부할 경우 정해진 참조가격만큼만 환급받고 차액은 본인이 부담하도록 했다.
하지만 제네릭 사용비중에서 알 수 있듯이 이 제도는 제네릭 사용을 늘리는 데 거의 역할을 하지 못했다. 이에 프랑스는 2012년 7월 '제3자 지급인 시스템(The tiers-payant contre génériques system)'을 도입해 환자의 의식적인 제네릭 의약품 선택을 유도하도록 했다.
제3자 지급인 시스템은 이전까지 환자가 이용한 의료서비스에 대해 의료공급자들에게 직접 비용을 지불하고 사후에 보험급여비용을 상환 받던 시스템에서 벗어나, 건강보험공단에서 공급자에게 직접 급여상환비용을 지불하는 시스템을 말한다.
환자가 제네릭 조제를 거부하고 오리지널을 선택할 경우, 제3자 지급인 시스템을 적용받을 수 없도록 했다. 성과는 컸다. 제3자 지급인 시스템 시행으로 제네릭 그룹 내에서의 제네릭 대체율이 2011년 65%에서 2014년 79%로 상승했고, 제네릭 의약품의 시장 점유확대에 특히 효과적인 정책으로 평가됐다.
환자안전사고가 가장 많이 발생하고 있는 낙상을 병원 또는 일상생활에서 예방할 수 있는 방법은 무엇일까.
한국의료분쟁조정중재원은 최근 의료사고예방소식지를 통해 서울백병원 낙상예방 수행도구 등을 소개했다.
먼저 병원내 입원 중인 환자의 낙상사고 예방을 위한 진료지침은 어떻까.
서울백병원의 사례를 보면 총 17개항으로 나눠 낙상예방에 나서고 있다.
먼저 △입원시 환자 및 보호자에 대한 입원생활 교육시 안정제 사용환자나 혼미 환자 등 각종 낙상의 가능성을 철저히 주지 △낙상 발생시 호출할 수 있는 콜벨 사용법 안내 △병실 창문 안전장치 설치와 관련 예방교육 △노인환자, 중환자, 소아 환자의 경우와 야간에는 사이드 레일을 올려 주어 침대에서 떨어지 않도록 필요성 교육 △야간이나 환자가 침상에 누워 있을 때 사이드 레일을 양쪽에 모두 대주기 △거동이 부편한 환자의 경우 야간에 취침등을 켜고 베드 사이드 테이블은 환자손이 쉬게 닿는 위치에 놓기 등이 포함된다.
또 △병원 바닥에 미끄러운 용액이나 물을 흘리지 않기 △침상 부속 기구, 전깃줄 등 정리정돈 △환자 보행 지장 없도록 하기 △환자이동 카로 환자 이동시 사이드 레일을 반드시 올리기 △휄체어를 이용 시 고정장치 등 사용법 설명 △보행기 또는 지팡이를 이용하고 발에 맞는 신발을 착용하도록 간호사가 도움 △통 목욕이나 샤워시 낙상 방지를 위해 박당에 미끄럽지 않은 장치 설치 등도 들어간다.
이밖에 △억제대 사용과 필요성에 대해 알고 환자에게 설명 △화장실 목욕탕 의지대 설치 △거동 불편 환자의 경우 간호부 직원 혹은 보호자 동행 △수면 전 화장실에 다녀오도록 교육이 낙상 예방 수행도구이다.
그럼 일상생활에서 낙상을 예방하기 위한 조치는 어떤 것들이 있을까.
과거 대한내과학회에서 소개된 내용을 보면 총 7개로 나눠 위험인자를 평가하고 위험인자의 교정에 들어가야 한다.
먼저 낙상 예방을 위한 운동 프로그램이다. 이는 균형, 근력 및 보행 능력을 강화시키기 위한 개별화된 운동 프로그램이나 태극권이 바로 그것이다.
또 기립성 저혈압 예방이 필요하다. 타수, 약제 사용, 자율신경계 질환 등과 관련해 발생하며 약제조절, 수분 공급, 탄력 스타킹 사용 등으로 교정 가능하다.
안경 착용 등 시력교정도 낙상예방에 필요하다. 시력 교정 후 새로운 안경에 적응하거나 활동량의 증가로 낙상의 위험이 증가할 수도 있으나 신속한 백내장 수술이 낙상 예방이 도움이 된다는 결과도 있다.
발 건강 및 안전 신발 착용을 권한다. 굽이 낮고 지면과 접촉하는 면이 큰 신발을 사용해야 된다.
아울러 문턱 등 생활환경 조성과 낙상 예방을 위해 하루 최소 800단위 이상의 비타민 D 보충, 향정신성 약품 조절이 필수적이다. 이밖에 간단한 스트레칭이나 근력운동, 균형운동 등을 규칙적으로 실시한다면 낙상과 이로 인한 골절을 감소시킬 수 있다.
