최은택 기자/ 승인 2021.10.20 06:38

2016~2021년 9월 퇴직직원 현황...평균연봉 2578만원
원주이전 영향...실무담당 과장급 직원 가장 많아

심사평가원 약제관련 업무 직원들이 최근 6년간 60명 넘게 이탈한 것으로 나타났다. 대부분 자진 퇴사인 '의원면직'이었는데, 원주 이전에 따른 생활여건 변화가 영향을 미친 것으로 추정된다.

19일 심사평가원이 김미애 의원의 요구에 의해 국회에 제출한 '최근 5년간 연도별 퇴직직원 주요 인적 내용'을 보면, 2016년부터 올해 9월까지 총 882명이 심사평가원을 그만뒀다.

퇴직사유는 의원면직이 553명(62.7%)으로 가장 많았고, 다음은 정년당연퇴직 171명(19.4%), 일반명예퇴직 62명(7%), 임기만료 47명(5.3%), 계약만료 33명(3.7%) 순이었다. 파면 4명, 해임 2명도 있었다.

이중 주요업무 기준 약제담당 직원은 총 63명(7.1%)으로 비교적 많은 편이었다. 퇴직사유는 일반명예퇴직 2명, 정년명예퇴직 1명을 제외하고, 나머지 60명 모두 의원면직이었다.

연도별로는 2016년 9명, 2017년 4명, 2018년 6명, 2019년 16명, 2020년 26명, 2021년 15명 등이 퇴직했다. 올해 2월 기준 약제관리실 정원이 131명인 점을 감안하면 지난해와 올해 9월 사이 41명, 정원의 31%가 그만 둔 것이다.

2019년 원주 2차 이전에 약제관리실이 포함된 점을 감안하면 지방이전으로 생활여건이 바뀐 게 퇴직에 영향을 준 것으로 풀이된다.

직위는 실무를 처리하는 과장급이 48명으로 가장 많았고, 차장 및 팀장 6명, 대리 4명, 실장 2명 순이었다. 연구위원도 3명 있었다.

또 약제담당 직원들의 연봉(퇴직연도 기준 실지급 총액, 성과급 포함)은 평균 2578만원 수준이었다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=23098

최은택 기자/승인 2021.09.08 07:26

과거 한번이라도 건보법령으로 리베이트 처분 받았으면 제외

9월 약제급여평가위원회에서 확정된 약제 상한금액 인상 조정신청 평가기준 변경 내용이 구체적으로 확인됐다. 제외대상인 리베이트 적발약제는 과거에 처분을 받은 약제까지 모두를 포함한다.

7일 심사평가원에 따르면 이번 조정신청제도 변경내용은 평가기준과 구비서류로 나눌 수 있다. 시행일은 9월1일 이후 신청품목부터다.

먼저 평가기준에는 종전에 있던 '대체가능한 약제 없음 또는 진료상 반드시 필요한 약제'에 '진료상 필요하나 대체가능한 약제에 비해 투약비용이 저렴하며, 투여경로 및 성분이 동일한 제제 내 업체수가 1개인 경우'가 추가됐다.

또 최근 2년간 생산 및 수입·청구실적이 없는 경우는 대체가능한 약제 또는 업체수 판단 시 제외한다고 명시됐다.

이와 함께 조정신청 대상에 해당해도 건강보험법령 및 요양급여기준규칙 규정에 따라 불법 리베이트 위반이 확인돼 과징금 등 처분을 받은 약제는 제외한다는 내용도 담겼다.

건강보험법령에 따라 리베이트 관련 처분(과징금 포함)을 받은 모든 약제가 해당된다. 리베이트 처분 전부를 기간에 관계없이 포함하는 개념이어서 과거에 한 번이라도 처분을 받은 적이 있으면 제외된다.

구비서류의 경우 과거에는 신청서 외 별도 양식 및 종류가 없었는데, 퇴장방지의약품 원가산정 자료 등 양식으로 사실상 신설됐다. 서식은 제품별 상세내역서, 상품(수입의약품)별 상세내역서, 원가계산서, 노무시간 및 인원현황 등이다. 이중 제출 곤란한 항목은 사유를 기재할 수 있도록 했다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=22138

최은택 기자/승인 2021.09.06 06:10

심사평가원, 약평위 심의 거쳐 제도 개선안 확정
진료상 필요&단독등재&상대적 저가 요건 추가
9월3일 접수 분부터 적용키로

앞으로 불법리베이트와 연루돼 처분을 받은 기등재의약품은 상한금액 조정신청 대상에서 제외된다. 대신 진료상 필수약제이면서 대체약제가 없는 약제로 제한돼 있었던 대상약제 요건은 완화된다.

건강보험심사평가원은 지난 2일 열린 약제급여평가위원회에서 약제 조정신청 개선방안을 이 같이 확정하고, 이날 이후 접수된 약제부터 적용하기로 했다.

이번 개선내용은 조정신청 대상약제 요건을 완화하면서 대신 페널티를 신설하는 내용이 골자다.

우선 진료상 필요, 단독등재, 대체약제 대비 저가 등 3가지 요건을 모두 만족하는 약제도 앞으로는 조정신청 대상이 된다.

또 대체약제 판단기준도 종전에는 2년치 생산수입 실적이 있으면 포함시켰는데 청구오류 등이 발생할 수 있는 점을 감안해 생산수입 실적 뿐 아니라 청구실적까지 감안해 유연하게 정하기로 했다. 제약업계의 제도개선 방안이 상당부분 수용된 것이다.

페널티도 신설됐다. 불법리베이트와 연루돼 처분을 받은 약제를 조정신청 대상에서 제외하는 내용이다. 또 원가관련 자료 등 조정신청 서류는 퇴장방지의약품에 준해서 제출하도록 서식을 구체화했다.

심사평가원 관계자는 "개편된 제도는 9월 접수분부터 적용된다. 현재 검토 중인 약제도 대상이 돼야 한다는 지적이 있었지만 개선이후 접수분부터 시행하는 게 통례이고 제도 운영도 원활할 것으로 판단해 그렇게 정했다"고 말했다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=22066

 최은택 기자/ 승인 2021.09.06 06:10

심사평가원, 이해 당사자들 의견수렴 거쳐 약평위에 보고

보험당국이 신약 급여 적정성을 평가할 결정적인 역할을 하는 경제성평가 ICER(점증적 비용효과비) 임계값 약제별 적용방식과 임계값에 활용되는 1인당 GDP 수준을 현행대로 유지하기로 방향을 정했다.

사회적 논의절차를 거친 결과 제약계를 제외하고는 전문가, 시민단체, 환자단체 등 이해관계자 대부분이 임계값을 상향 조정하거나 GDP 수준을 높이는 데 대해 부정적인 의견을 내놨기 때문이다.

심사평가원은 지난 2일 열린 약제급여평가위원회에서 ICER 임계값 검토결과를 이 같이 보고했다.

앞서 국민의힘 강기윤 의원과 무소속 이용호 의원 등은 지난해 국정감사에서 ICER와 관련한 기준 개선을 요구했었다.

강 의원은 "ICER 임계값에 적용되는 GDP를 현실에 부합하게 개선할 필요가 있다"고 지적했다. 이 의원도 "ICER 값은 국민소득 2만불이었던 2008년 즈음 설정돼 지금까지 유지하고 있다. 현실이 반영되지 않고 있다"고 했다. 또 "ICER 값 기준이 '질병 위중도', '삶의 질에 미치는 영향' 등 추상적이고 정성적"이라고 지적하기도 했다.

이에 대해 심사평가원은 "ICER 임계값 상향 및 질환별 ICER 탄력적 운영 등 평가기준 개선은 사회적 합의 등 의견 수렴이 필요하다"고 했고, 올해 실행과제로 선정해 그동안 제약, 시민단체 및 환자단체, 전문가 등 소그룹별 간담회를 진행해왔다.

이어 지난 8월27일 제약, 시민단체 및 환자단체, 전문가 등이 참여하는 전체 간담회를 열었는데, 여기서 시민단체 및 환자단체, 전문가 등은 ICER에 대한 현행유지 입장을 재확인했다.

다만 전문가 중에서는 ICER는 현행대로 두더라도 희귀질환치료제 등에 대해서는 경제성평가면제 대상을 더 확대하고, 별도 기금 등을 마련하는 등 추가적인 조치가 강구될 필요가 있다는 의견을 제시하기도 했다.

심사평가원은 이런 의견들을 종합해 9월 약평위에서 현행 유지 쪽으로 보고를 마쳤다.

심사평가원 관계자는 "ICER를 상향 조정하면 약값에 영향을 미칠 수밖에 없는 구조여서 전반적으로 환자단체나 소비자단체 등의 우려가 있었다"고 귀띔했다.

한편 심사평가원은 2017년에도 국회 요구에 의해 ICER 논란에 대한 사회적 의견수렴 절차를 밟았었는데 같은 결론을 내렸었다.

당시에는 권미혁 전 의원이 사회적 논의가 충분히 이뤄지지 않은 상태에서 항암제 등 일부약제에 ICER를 2GDP로 적용하는 등 탄력 적용하는 데 대한 문제를 제기해 논의가 시작됐다는 점에서 차이가 있었다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=22069

최은택 기자/승인 2021.08.03 07:45

심평원, 급여적정성 재평가 결과 이번주 약평위 안건으로
선별급여 없이 '급여삭제' 가능성 높은 듯

급여적정성 재평가 대상이 된 생약제제 4개 성분의 운명은 어떻게 될까.

심사평가원은 올해 1차 본평가 대상이 된 비티스비니페라(포도씨추출물), 아보카도-소야, 빌베리건조엑스, 실리마린 등 4개 성분 약제에 대한 급여적정성 재평가를 마치고 그 결과를 오는 5일 열리는 약제급여평가위원회에 안건으로 올린다.

앞서 지난 7월30일 사후평가소위원회에서 재평가 결과를 사전 검토하기도 했다. 심사평가원 검토결과는 알려지지 않고 있는데, 4개 성분 모두 선별급여 없이 급여 삭제로 평가됐다는 후문이다.

복지부가 건강보험정책심의위원회에 보고한 해당약제 청구액 규모는 비티스비니페라(포도씨추출물, 엔테론 등) 450억원, 아보카도-소야(이모튼캡슐) 390억원, 빌베리건조엑스(타겐에프연질캡슐 등) 220억원, 실리마린(레가론캡슐 등) 236억원 등 약 1300억원. 해당 약제들이 실제 급여목록에서 삭제되면 연 1300억원의 건강보험 약품비가 줄어드는 효과가 있다. 시범사업 대상이었던 콜린알포세레이트 단일제제의 3분의 1수준이다.

심사평가원 재평가 결과는 약평위 심의를 마치면 해당 업체들에게 통보되고, 30일간 이의신청을 받은 뒤 다시 약평위에 올려져 최종 확정된다. 이후 공은 건강보험공단 협상으로 넘겨진다. 전체적인 일정을 고려하면 건정심을 거쳐 보건복지부 고시에 반영되는 시점은 이르면 오는 12월, 늦어도 내년 1월경이 될 전망이다.

한편 당초 재평가 대상이었던 은행엽엑스 제제와 포도엽추출물은 제외돼 급여권에 남게 됐다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=21385

최은택 기자 / 승인 2021.07.22 07:11

영진 펠프스-유영 벰폴라-명인 명도파-한림 로디엔티
유영 유스메졸디알-대원 에스오텍디알

"제네릭이어도 괜찮아."

오는 8월1일에는 퍼스트제네릭으로 신규 등재되는 제네릭들이 유독 많아 관심을 모으고 있다.

21일 관련 업계에 따르면 이른바 '퍼스트' 딱지가 붙은 제네릭들이 8월1일자로 줄줄이 약제급여목록에 신규 등재된다. 오리지널사 입장에서는 강력한 도전자와 직면하게 되는 셈이다.

우선 대원제약의 골관절염치료제 펠루비정 퍼스트제네릭인 영진약품의 펠프스정이 신규 등재된다. 혁신형제약 가산을 받아 상한금액은 122원으로 정해졌다. 내년 2월24일까지 우선판매품목허가도 보유하고 있어서 제네릭 시장에서는 당분간 독주체제를 유지한다.

로슈의 파킨슨병치료제 마도파정 제네릭인 명인제약의 명도파정도 급여권에 새로 진입한다. 레보도파와 염산벤세라지드염산염 복합제인데, 마도파정은 1992년 국내 시판 허가를 받고 무려 30년간 시장독점을 유지하다가 이번에 도전자를 만나게 됐다. 명도파정 상한금액은 206원이다.

한미약품의 에스오메프라졸 서방제 에소메졸디알서방캡슐 후발약제인 유영제약의 유스메졸디알서방캡슐과 대원제약 에스오텍디알서방캡슐도 동시에 신규 등재된다. 각각 2개 함량 제품 씩 4품목이며, 상한금액은 20mg 기준 유스메졸 990원, 에스오텍 587원이다. 두 약제는 유영제약이 생산을 맡아서 에스오텍은 기준요건 1개 충족으로 기등재 동일제제 상한금액 중 최고가의 85%로 산정됐다.

S-암로디핀과 텔미사르탄 복합제인 한림제약 로디엔티정 4개 함량제품은 2013년 허가된 종근당 텔미누보에 이어 8년만에 나오는 같은 조합의 복합제다. 한림제약이 약가산식보다 더 싼 가격을 선택해 로디엔티정은 40/2.5mg 681원, 40/5mg 805원, 80/2.5mg 823원, 80/5mg 945원에 등재된다. 한림은 S-암로디핀 단일제인 로디엔정도 보유하고 있다.

머크의 난임치료제 고날에프펜의 바이오시밀러인 유영제약의 벰폴라프리필드펜(재조합인간난포자극호르몬) 4개 함량 제품도 신규 등재된다. 헝가리 게데온이 개발한 제품을 유영제약이 도입했는데, 지난해 10월29일 국내 시판허가와 함께 우선판매권도 획득했었다. 하지만 급여는 우판권 기간 종료(7월29일) 이후인 8월1일부터 적용받게 됐다.

한편 8월 신규 등재되는 산정약제는 총 55개다. 부광약품 치과구강용약인 헥사메딘액0.12%도 209원에 신규 등재된다. 동일제제가 퇴장방지의약품이어서 최고가와 같은 약가를 받았다. 비타민A 및 D제일 대한약품공업(대한칼시톨주)과 퍼슨(퍼슨파리칼시톨주)의 파리칼시톨제제 2개 품목도 각각 1만원에 등재된다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=21096

 최은택 기자 /  승인 2021.07.15 06:11

벤클렉스타, 급성골수성백혈병 1차요법 보류

한국로슈의 면역항암제 티쎈트릭주(아테졸리주맙) 폐암 1차 단독요법 급여확대안이 암질환심의위원회를 통과했다. 이번이 두번째 도전이었다. 함께 심의된 '8전9기' 한국엠에스디의 키트루다주(펨브롤리주맙)는 조건부로 어렵게 관문을 넘었다. 처음 암질심을 노크한 지 횟수로 4년만이다.

반면 급성골수성백혈병 1차 치료제로 급여확대를 추진하고 있는 한국애브비의 벤클렉스타정(베네토클락스)은 보류됐다.

건강보험심사평가원는 14일 오후 암질환심의위원회를 열고 이 같이 결정했다.

앞서 암질심은 지난 5월 키트루다주 급여확대안 5건 중 2건(요로상피암 2차 요법, 호지킨림프종 불응성 2차 이상 및 재발상 4차 이상 요법)을 처리하고, 나머지 3건의 비소세포폐암 1차 요법은 경쟁약물인 티쎈트릭주와 함께 심의하기로 하고 보류시켰었다.

PD-L1 발현 양성이면서 EGFR 또는 ALK 변이가 없는 진행성 비소세포폐암 1차 치료(단독요법), EGFR 또는 ALK 변이가 없는 전이성 비편평 비소세포폐암 1차 치료(페메트렉시드·플라티눔 병용), 전이성 편평 비소세포폐암 1차 치료(파클리탁셀·카르보플라틴 병용) 등이 해당 적응증.

암질심은 약속대로 7월 회의에서 티쎈트릭주와 키트루다주를 함께 심의했다. 키트루다주는 폐암 1차 3개 요법이, 티쎈트릭주는 폐암 1차 단독요법 1건(PD-L1 발현 비율 ≥ 50% 종양세포(TC) 또는 ≥10% 종양침윤면역세포(IC)이면서 EGFR 또는 ALK 유전자 변이가 없는 전이성 비소세포폐암)이 안건으로 올랐다.

암질심은 임상적 유용성, 급여기준, 재정분담안 등을 종합적으로 고려해 티쎈트릭주 급여확대안을 통과시켰다. 한국로슈 측이 이번에도 '초기3주기 환급형'을 제시했을 가능성이 커 보이지만 실제 그렇게 했는지는 확인되지 않았다.

암질심은 키트루다주 재정분담안에 대해서는 여전히 불충분하다고 평가했다. 한국엠에스디 측이 시쳇말로 '쥐어짤 만큼 쥐어짜서' 다시 만들어낸 분담안이었지만 초기환급형 모형을 원했던 암질심 위원들에게는 성이 차지 않았던 것으로 보인다. 그렇다고 계속 암질심에서 묶어들 수도 없는 상황이어서 이번에는 '조건'을 달아서 통과시켰다.

조건은 재정분담안 불확실성 제거방안과 경쟁약물인 티쎈트릭주에 상응하는 재정분담안을 마련하라는 내용이었다. 여기서 '티쎈트릭주에 상응하는 재정분담조건'은 가령 한국엠에스디 측이 제시한 매출이 커질수록 환급율이 높아지는 재정분담안에서 재정분담구간별 환급비율을 상향 조정하라는 의미가 포함돼 있다.

암질심이 부여한 이 재정분담안 수정 조건은 앞으로 약제급여평가위원회와 건보공단 협상과정에서 이행과정을 거치게 된다.

조건부 통과지만 키트루다주가 이번에 암질심을 넘어서면서 한국엠에스디 측은 급여확대에 대한 기대와 가능성을 얻게 됐다. 물론 남은 절차도 만만한 건 아니다.

보건복지부와 심사평가원, 암질심은 큰 부담 하나를 덜게 됐다. 암질심을 '불통'의 대명사로 낙인찍게 만든 장기 미처리 안건을 털어냈기 때문이다. 물론 역시 폐암1차 요법으로 급여확대를 추진 중인 한국아스트라제네카의 타그리소정(오시머티닙)이 아직 남아 있기는 하다.

한편 이날 함께 상정된 한국애브비의 백혈병치료제 벤클렉스타정 급여확대안은 보류됐다. 이 약제는 현재 만성림프구성백혈병에 급여를 적용받고 있는데, 급성골수성백혈병 1차 요법으로 급여범위를 확대하기 위해 이번에 암질심을 노크했다.

잘 알려진 것처럼 급성골수성백혈병은 치료옵션이 거의 없어서 무난히 암질심을 넘어설 것으로 기대됐지만 상황은 녹록치 않았다.

암질심은 추가 재정부담 규모가 회사 측이 추산한 것보다 더 크고, 급여기준도 좀 더 합리적으로 손질할 필요가 있다고 판단했다. 따라서 회사 측으로부터 재정분담안 등을 다시 받은 뒤 심의하기로 하고 일단 이날은 보류시켰다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=20928

 최은택 기자 / 승인 2021.07.15 00:19

심사평가원, 15일부터 누리집·건강정보앱 통해 공개

보험당국이 의료서비스 질에 대한 적정성 평가를 실시한 결과 '폐렴' 진료를 잘해서 1등급을 받은 전국 병원이 289개나 되는 것으로 나타났다.

수도권 뿐 아니라 전국에 고르게 분포하고 있는데, 심사평가원은 15일부터 '심사평가원 누리집'과 이동통신앱(건강정보)을 통해 평가결과를 공개하기로 했다.

14일 심사평가원에 따르면 전국 660개 병원이 이번 폐렴 4차 적정성 평가를 받았다. 상급종합병원 41개, 종합병원 293개, 병원 326개가 포함됐다.

평가결과 이중 289개 병원이 1등급을 받았다. 지역별로는 서울 69개, 경기권 139개, 강원권 31개, 충청권 64개, 경상권 219개, 전라권 131개, 제주권 7개 등으로 분포했다.

가령 서울의 경우 서울대병원, 서울아산병원, 삼성서울병원, 세브란스병원 등 상급종합병원으로 지정받은 13개 대학병원이 모두 1등급으로 평가됐다.

조미현 평가실장은 "폐렴 진료 서비스의 질 향상을 위해 핵심 내용을 평가할 수 있도록 지표를 지속적으로 정비하고 질 관리가 필요한 기관에 대해서는 맞춤형 지원활동을 통해 의료 질 향상을 위해 노력하겠다"고 말했다.


http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=20934

 최은택 기자 /  승인 2021.07.05 06:04

4건 모두 영유아 사례...'투여소견서' 요건 깐깐하게 판단

심사평가원이 최근 급여를 불승인해 논란이 됐던 JW중외제약의 유전자 제8인자 결핍 혈우병치료제 헴리브라주(에미시주맙, 유전자재조합)의 급여 심의결과가 공개됐다. 모두 영유아 사례였는데 깐깐하게 본 '투여소견서'가 불승인 배경이었다.

심사평가원은 최근 4건의 헴리브라주 5월 심사사례를 공개했다.

4일 공개내용을 보면, 에미시주맙 주사제(품명 헴리브라피하주사 30mg 등) 급여 투여대상은 제8인자 항체를 보유한 중증 A형 혈우병 환자(응고인자 활성도가 1% 미만) 중 항체역가가 5BU(Bethesda unit)/mL 이상의 이력이 있는 환자다.

또 만 1세 이상~만 12세 미만의 환자의 경우, '면역관용요법에 실패한 경우' 또는 면역관용요법의 요양급여에 관한 기준에 의한 면역관용요법 대상자 기준에 부합하지만 이를 시도할 수 없다는 사실이 투여소견서 등을 통해 입증'되거나 '면역관용요법에 성공 후 항체가 재출현'할 때 급여를 인정하도록 달리 정하고 있다.

이번에 안건으로 올라온 4건은 이중 '유전성 제8인자결핍 상병의 항체를 보유한 혈우병 환아에게 면역관용요법 대상자 기준에 부합하지만, 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우'에 해당한다는 사유로 헴리브라주를 투여한 사례였다.

27개월 남아 사례= 2019년 6월 유전성 제8인자 결핍 상병으로 진단받고 같은 해 12월 항체가 발견돼, 다음해인 2020년 3월 임상시험을 통해 헴리브라주 투여를 시작했다. 그 다음해인 2021년 2월 면역관용요법 요양급여 대상자 기준에 부합하나, 정맥혈관 확보가 매우 어렵고 8인자에 대한 항체로 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어렵다는 사유로 헴리브라주를 요양급여로 청구했다.

이에 대해 심사평가원은 "제출된 진료기록상 대상 환자에게 헴리브라주 투여 시, 정맥혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다고 판단할 객관적 자료(충분한 정맥혈관 확보 시도 노력 및 DIVA scale 등)가 불충분했다"고 판단했다. 따라서 "헴리브라주 급여기준인 '면역관용요법을 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우'에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담하도록 했다"고 설명했다.

22개월 남아 사례=2019년 8월 유전성 제8인자 결핍 상병으로 진단받고 2020년 6월 항체가 발견됐다. 2021년 2월 '면역관용요법 요양급여 대상자 기준에 부합하나 정맥혈관 확보가 매우 어렵고 8인자에 대한 항체로 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려우며 정맥주사 공포 등 심리적 문제가 있다'는 사유로 헴리브라주를 요양급여로 청구했다.

심사평가원은 "제출된 진료기록상 대상 환자에게 헴리브라주 투여 시 정맥혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다고 판단할 객관적 자료(충분한 정맥혈관 확보 시도 노력 및 DIVA scale 등)가 불충분했다고 했다. 또 정맥주사에 따른 스트레스에 대한 의학적 소명이 불충분하다"고 했다. 따라서 "헴리브라주 급여기준인 '면역관용요법을 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우'에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담토록 했다"고 심사평가원은 설명했다.

56개월 남아 사례=2016년 6월 유전성 제8인자 결핍 상병으로 진단받고 2016년 7월 항체가 발견됐다. 2019년 8월 임상시험을 통해 헴리브라주 투여를 시작했다. 2021년 2월 '면역관용요법 요양급여 대상자 기준에 부합하나 출생시 subgaleal hemorrhage와 epidural hematoma로 인해 중환자실에서 치료받았던 병력이 있는 위중한 경우이며, 정맥혈관 확보가 어렵고 8인자에 대한 항체로 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려워 면역관용요법 시행이 불가능하다'는 사유로 헴리브라주를 요양급여로 청구했다.

심사평가원은 역시 "제출된 진료기록상 대상 환자에게 헴리브라주 투여 시, 정맥혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다고 판단할 객관적 자료(충분한 정맥혈관 확보 시도 노력 및 DIVA scale 등)가 불충분하다"고 했다. 또 "중증 출혈 과거력이 면역관용요법을 시도할 수 없는 경우에 해당하지는 않는다"고도 했다. 따라서 "헴리브라주 급여기준인 '면역관용요법을 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우'에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담토록 했다"고 설명했다.

40개월 남아 사례=2017년 9월 유전성 제8인자 결핍 상병으로 진단받고 2017년 11월 항체가 발견됐다. 2018년 11월 면역관용요법이 승인돼 케모포트를 삽입했으나 3일 후 장출혈이 발생해 면역관용요법을 시행하지 못했다. 2019년 9월부터 임상시험을 통해 헴리브라주 투여를 시작해 지속 투여 중이던 2021년 2월 심각한 장출혈로 면역관용요법 할 수 없었다는 사유로 헴리브라주를 요양급여로 청구했다.

심사평가원은 "2018년 11월 발생한 장출혈로 면역관용요법을 할 수 없었다고 하는데, 2019년 1월 진료기록상 '다시 면역관용요법 신청 예정'이라고 기재된 기록이 확인되며, 중증 출혈 과거력이 면역관용요법을 시도할 수 없는 경우에 해당하지 않았다"고 했다. 따라서 "헴리브라주 급여기준인 '면역관용요법을 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우'에 부합하지 않으므로 헴리브라주 약값 전액을 환자가 부담하도록 했다"고 설명했다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=20702

요양기관에서 구입한 의약품 내역과 급여 청구한 내용이 불일치한 사례는 어떤 것들이 있을까.

심평원은 최근 병원협회 등을 통해 구입-청구 불일치 사례에 대해 공유하고 주의를 당부했다.

먼저 구입내역이 없는 의약품 청구의 경우 전액 환수처리된다. 구입수량이 확인되지 않은 의약품을 청구한 사례로, 만약 OO정이 청구단가 4만8557원으로 50개 청구됐다면 242만7850원이 모두 환수되는 것이다.

의약품 공급업체 착오의 사례도 있다. 구입내역은 있으나 공급내역 보고를 누락한 사례로 환수금액은 없다. 요양기관 확인결과 구입내역은 있었고 공급업체 추가 확인결과 공급업체 보고 누락 착오인 상황이다.

동일성분내 저가의약품 구입 후 고가의약품으로 청구한 사례도 있다.

이는 동일성분내 비슷한 약품명의 약품코드로 청구한 경우로 그 차액을 환수하게 된다.

예를 들어 OO정2그램이 공급단가 5855원으로 수량 1만개가 공급업체가 공급했고 요양기관이 해당 의약품을 1만개 구입했다. 이후 요양기관은 해당 의약품의 제품코드를 비슷한 다른 코드로 입력해 청구단가 5918원으로 9000개 청구했다면 높게 청구한 차액인 63원 9000개의 금액인 56만7000원이 환수된다.

한편 심평원은 오는 하반기 요양기관 구입수량 사후관리 본사업을 실시, 구입-청구 불일치 의약품에 대한 확인과 정산, 환수를 진행할 예정이다. 적용은 2020년 상반기 진료분부터이다.

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