뉴스더보이스

 주경준 기자/  승인 2021.05.20 06:31

유비스트 분석결과, 4월까지 1354억원 규모 축소돼

올해 남은 기간동안 원외처방조제 환자가 현 상황보다 6%이상 증가하는 반등이 없다면 마이너스 성장이 불가피해 보인다.

18일 유비스트 협조를 얻어 뉴스더보이스가 올해 4월까지 원외처방조제 시장을 분석한 결과, 현재와 같은 환자 감소 현상이 지속될 경우 올해 원외처방시장은 약 6천억원 역성장할 것으로 분석됐다. 지난해 대비 4월까지 누적금액으로 벌써 1354억원 규모가 줄었다.

코로나19 영향에도 불구 2020년 원외처방 시장규모는 14조 8558억원으로 19년 14조 8199억원과 비슷한 수준을 보인 반면, 올해 3분의 1이 지난 현재 역성장 현상이 뚜렷하게 확인됐다.

올해 1분기 원외처방시장 규모는 3조 5696억원으로 10분기(2년 6개월) 전인 2018년 3분기 3조 4209억원 이래 가장 낮은 수준이다. 코로나19로 가장 많이 영향을 받은 2020년 2분기 3조 6453억원보다도 낮다.

4월 처방조제액도 1조 1863억원으로 올해 1분기 월 평균보다 낮은 금액를 기록하며 매우 더딘 회복세를 보여주고 있다.

또한 병의원과 약국의 개문 일수 1월(24일/토요일4), 2월(21일/3), 3월(26일/4), 4월(26일/4)을 고려한 일평균 원외처방액은 4월에 494억원에 불과한 수준으로 올해들어 처음으로 5백억원대가 무너지며 반등에 대한 기대를 어둡게 하는 수치를 보여준다.

상위 100개 제약사의 4월까지 원외처방매출액을 분석한 결과, 20개 제약사만 성장했으며 80곳은 매출이 줄었다.

건강보험심사평가원의 약제비 사용현황은 심사기준 3월(진료기준 2월)까지 데이터만 공개돼 있어 충분한 전망 데이터가 누적되지 않았지만 유비스트의 자료와 동일한 흐름이다. 실제 진료일 기준 1,2월은 코로나 이후 가장 처방조제액이 낮았던 지난해 4,5월 수준만큼 낮다.

급성기 환자의 지표를 살필 수 있는 질병관리청의 19주차(5월 8일) 감염병 표본감시 현황은 최근 급증한 A형 간염, 지난해 대비 소폭 비율이 높아진 B,C형 간염을 제외하고 모두 지난해 보다 환자 발생률이 좀 더 안정적이다.

http://www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=19730 

• 최은택 기자 / 승인 2021.05.13 06:39

심사평가원, 사례 8건 추가...카르민·안티로이드도 포함

안면부 열상 및 결출상으로 일차봉합술을 받아야 하는 환자에게 허가범위를 초과해 보톡스주를 투여할 수 있게 해 달라는 비급여 사용 승인 신청이 거부됐다.

심사평가원은 이 같은 내용이 포함된 8건의 '허가초과 약제 비급여 사용 불승인 사례'를 12일 공개했다. 이에 따라 불승인 사례 세부내역은 연번기준 209개로 늘었다.

추가된 약제는 카르민주0.8%, 보톡스주, 올루미언트정, 안티로이드정, 맙테라주, 에글란딘주, 발싸이트정 등 7개다.

보톡스주의 경우 '안면부의 열상 및 결출상으로 응급센터나 본과 외래를 내원해 일차봉합술의 대상이 되는 환자'와 '재발성 췌장염 환자로 담석, 알코올, 유전성, 자가면역성등 급성 췌장염 발생원인이 모두 배제된 환자 중 ERCP시술에 의한 췌장염 위험 발생이 높은 환자'에 투여하려고 했지만 2건 모두 거부됐다.

카르민주0.8%는 '가임기여성 환자 중 난임으로 진단받았거나 나팔관 요인으로 인한 난임 의증에 해당하는 경우(수란관, 나팔관 유착, 부난관낭종, 나팔관 성형술 대상자) 복강경 수술 시 양측 나팔관 개통성 여부를 확인하기 위해 투여하려고 했지만 역시 불승인됐다.

올루미언트정은 전신원형탈모증(중증원형탈모증), 안티로이드정은 '미각검사 필요성이 인정되는 환자 중 PROP 표현형에 대한 정보가 임상적으로 유용할 것으로 판단되는 환자', 맙테라주는 'rapid progressive glomerulonephritis (RPGN)의 임상양상을 보이는 환자', 에글란딘주는 '신장이식(생체, 뇌사자) 수술 후 입원 치료를 받는 환자'가 투여 대상이었는데 받아들여지지 않았다.

또 발싸이트정은 '신부전을 동반하지 않은 새로 진단된 교모세포종으로 표준치료(수술적 절제+ 방사선 항암(TMZ 병합)+ 6 cycle TMZ 치료)를 받는 환자에게 valcyte 추가 요법'으로 투여하려고 했지만 거절됐다. 이번 불승인 사유는 8건 모두 '제출한 자료의 의학적 근거 불충분'이었다.

심사평가원은 "의학적 근거가 부족하거나 안전성이 우려되는 약제 사용의 사전예방으로 안전한 의약품 사용을 도모하고, 국민과 의료기관의 알권리 및 편의를 증대하기 위해 식약처 평가 의견을 반영한 허가초과 약제 비급여 사용 불승인 사례를 정비해 올리고 있다"고 설명했다.

www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=19612

• 최은택 기자
• 승인 2021.05.11 07:51

건보공단 이사장 최초 심사평가원 직원 대상 특강
"건강보험 미래개혁 완성위해 양 기관 협력 필수적"
"과학적 원가 계산위해 직영병원 3개 이상 필요"

김용익 건강보험공단 이사장은 "문재인케어는 보장성 개혁이자 급여와 수가의 개혁"이라면서 "문케어 이후 적정수가(원가+@) 기반이 마련되면 모든 의료서비스 이윤율이 일정해지면서 의료서비스 구성이 정상화되고, 진단과 치료의 일치(돈 값어치 극대화)로 효과와 효율성을 제고할 수 있을 것"이라고 말했다.

또 "건보공단과 심사평가원, 양 기관의 공동가치인 국민건강 보장과 건강보험제도의 지속가능성 확보를 위한 미래개혁을 완성할 수 있도록 협력은 필수적"이라고 강조했다.

김용익 건강보험공단 이사장은 10일 심사평가원 직원들에게 '건강보험의 미래전략'을 주제로 특강했다. 2000년 건보공단과 심사평가원 출범 이후 공단 이사장이 심사평가원 직원들에게 특강한 건 이번이 처음인데, 이는 김 이사장의 제안으로 이뤄졌고, 김선민 심사평가원장도 이달 말 건보공단 직원들에게 특강하기로 했다.

강의의 시작=김 이사장은 건강보험 미래계획의 틀로 '건강한 국민(가입자)', '합리적 서비스(공급자)', '안정적 재정(보험자)'이라는 삼각형 모형을 제시했다.

미래계획의 전략도 삼각형 모형과 연계된다. 구체적으로 '건강한 국민' 영역에서는 필요의 축소와 올바른 이용(수요 줄이기), '합리적 서비스' 영역에서는 양질의 의료와 비용의 절감(비용 아끼기), '안정적 재정' 영역에서는 공평한 보험료와 부과가능 인구 확대(수입 늘리기) 등이 필요하다고 했다.

건강한 국민=김 이사장은 '필요를 줄이기 위해' 예방(1차 예방), 스스로 돌보기(셀프케어)와 질병관리(1.5차 예방), 조기진단 및 조기치료(2차 예방) 등을 전략과제로 언급했다.

특히 1차 예방에서는 건강행태 개선(식생활, 흡연, 음주 등), 건강 인센티브(초기에는 비용, 장기적으로 이익: 중증 및 고액 질병예방으로 회수), 낙상예방(낙성 진료비 연간 5조원), 사고 예방 등을 과제로 제시했다.

김 이사장은 '올바른 이용 유도'를 위해서는 불필요한 의료 이용을 줄이는 게 중요한데, 의료 오남용은 환자 주도(치료자 쇼핑)와 의사 주도(공급자 유발 수요)로 구분되고 대책도 전혀 다르다고 했다.

또 주치의 부재, 행위별 수가제, 실손보험 등이 불필요한 의료이용을 조장하는 데 직간접적으로 영향을 미치고, 교착점에서 잦은 외래와 다약제 복용, 긴 입원과 고가 진단 및 치료가 발생한다고 했다.

합리적 서비스=김 이사장은 건강보험은 현물급여형 사회보장제도이고, 건강보험 급여는 의료공급자에 의해 실현된다면서, 그런 점에서 의료공급자의 합리적 행동 없이 건강보험 운영은 불가능하다고 강조했다.

이어 보건의료제공 체계는 필요, 서비스, 시설, 인력 등으로 구성되는데 한국은 시설과 인력의 불균형으로 생산원가가 높아지고 '전문의의 일반의화' 등 의료인력 낭비 요소가 존재한다고 했다.

특히 300병상 이상 부족과 300병상 미만 과잉공급 지속 등 병상수요와 공급의 불일치가 높은 비용과 낮은 질, 의료전달체계 확립의 장애요인으로 작용하고 있다고 했다. 실제 300병상 미만 병원이 전체 병원의 90%, 병원 병상의 70.4%를 차지하는데 의원급 병상을 포함하면 300병상 미만 총 병상은 73.1%에 달한다.

공공의료병상의 낮은 비중(국내 10.3%, OECD 평균 71.6%) 등 공공성 부족 문제도 거론했는데, 이 때문에 적정진료 기준 부재, 질병관리의 취약성, 정책 집행능력 부족 등의 문제가 발생한다고 했다.

김 이사장은 급여와 수가의 불합리한 구조가 의료서비스 왜곡, '돈 값어치' 저하, 국민-의료인 관계 파탄 등을 야기한다고도 했다. 그러면서 문재인케어는 보장성 개혁이자 급여와 수가 개혁이라고 강조했다. 문케어 이후 적정수가(원가+@) 기반이 마련되면 모든 의료서비스 이윤율이 일정해지면서 의료서비스 구성이 정상화되고, 진단과 치료의 일치(돈 값어치 극대화)로 효과와 효율성을 제고할 수 있을 것이라고 했다.

김 이사장은 원가산정과 수가책정에 대해서도 언급했다. 그는 "현 수가는 원가 근거가 없다. 또 원가와 수가 사이에 거대한 낭비요인이 존재할 수 있고, 문케이 이후 법률적 쟁송의 비약적 증가가 우려된다"고 했다. 이어 "과학적 원가 계산은 향후 건강보험 운영의 관건이 될 것이다. 이를 위해 적어도 3개 이상의 직영병원이 필요하다"고 했다.

안정적 재정=김 이사장은 국내 보험료 수준은 주요 사회보험 방식 국가들에 비해 낮은 수준이라고 했다. 실제 국가별 부담률은 독일 14.6%, 프랑스 13%, 일본 10%, 대만 7.97%, 한국 6.86% 수준이다.

징수율은 99.5%로 이미 최고 수준을 달생했다고 했다. 다만 징수율 계산방식, 만성체납자 및 외국인 적용자 등 개선해야 할 부분도 있다고 했다.

고용시장 분절과 사회보험의 불안정성, 고용형태 변화로 인한 부과가능 인구 축소 등 보험료 부과기반의 변화가 사회보험의 지속 가능성을 위협하는 또하나의 문제가 될 수 있을 것이라고도 했다. 국고지원 비중은 지속적으로 감소하고 있어서 국고지원 비율을 일정하게 법정화하는 법 개정이 필요하다고 했다.

건보공단-심사평가원 협력=김 이사장은 건보공단과 심사평가원 간 협력의 중요성도 강조했다. 김 이사장은 건강보험 제도는 그동안 관료, 학자, 사회운동 주도 하에 내부개혁을 차근차근 밟아왔다고 했다.

시작은 적용범위 확대였고, 이후 관리운영 체계 개혁, 수가제도 개혁, 급여/수가 개혁(보장성 강화) 순으로 진행돼 왔는데 이제 완성을 목전에 두고 있다고 했다. 그러면서 앞으로는 건강보험 외부 개혁이 필요하고 양 기관의 공동 노력이 중요하다고 강조했다.

김 이사장은 이어 국민의 건강보장과 제도의 지속 가능성 확보는 건보공단과 심사평가원의 공동 가치이고, 많은 업무들이 유기적으로 연결돼 한 쪽의 노력만으로는 목표 달성이 곤란하다고 했다.

www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=19548

• 최은택 기자
• 승인 2021.04.28 08:00

심사평가원-의약품안전원 12월부터 시범사업
중증 피부이상반응 유발 다빈도 5개 성분
정보제공 동의한 환자 42명에 적용 중

"동 수진자는 해당 의약품 사용 후 부작용을 경험한 환자입니다."

정부가 의약품 피해구제금을 지급받은 환자의 부작용 정보를 DUR시스템으로 의약사에게 안내하는 내용이다.

27일 국회에 따르면 보건복지부(건강보험심사평가원)와 식품의약품안전처(한국의약품안전관리원)는 협업을 통해 환자의 부작용 정보를 DUR시스템으로 제공하는 시범사업을 지난해 12월부터 실시하고 있다.

대상은 통풍치료제(allopurinol), 항경련제(carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, lamotrigine) 등 중증 피부이상반응 유발 다빈도 5개 성분(354개 품목)이다. 의약품안전관리원은 의약품 부작용 피해구제 지급이 결정된 환자에게 해당 성분과 관련된 부작용 정보를 DUR 시스템을 통해 전달한다.

해당 환자가 동의해야 정보 제공이 가능한데 올해 3월말 현재 42명이 관련 정보를 제공받고 있다.

처방·조제 시 알림 정보는 "동 수진자는 해당 의약품 사용 후 부작용을 경험한 환자입니다"라는 문구와 함께 의약품 성분명, 부작용명, 부작용 발생일, 관련 문의 전화번호 등이 포함된다.

복지부는 알림정보를 통해 의사·약사가 해당 환자에게 부작용 유발 우려 의약품을 처방·조제하는 경우 DUR시스템을 통해 기 발생한 부작용, 의약품 성분 및 부작용 발생일을 확인할 수 있게 돼 재복용을 방지할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

하지만 최근 3개월간 아직 정보제공 사례는 나오지 않은 것으로 확인됐다.

실제 작년 12월17일부터 올해 3월18일까지 시범사업 참여자 42명 중 38명이 의료기관에 내원해 327건을 처방받았고 이 과정에서 DUR 점검이 이뤄졌다. 하지만 5개 성분 정보제공(팝업)은 단 한 건도 없었다. 5개 성분 약제가 처방에 포함되지 않았기 때문으로 보인다.

한편 2015년 부작용 피해구제 사업 시행 이후 총 502건에 대해 피해구제 지급 결정이 이뤄졌다. 지금액은 84억7800만원 규모다.

지난해의 경우 사망일시 보상금 10건 10억7700만원, 장례비 10건 9200만원, 장애일시 보상금 5건 3억1600만원, 진료비 137건 4억8900만원 등 총 162건에 대해 19억7400만원의 피해구제금이 지급됐다.

www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=19283

• 최은택 기자
• 승인 2021.04.21 06:30

심평원, 평가결과 업체에 통보...최소 400개 이상 종료 전망

기준 충족 '3~5년 미만' 약제 2년 일괄 연장
다음엔 '건보공단의 시간'...물리적 고충 클듯

정부와 보험당국이 이르면 오는 9월 약가인하 시행 목표로 약가가산 재평가에 속도를 내고 있다. 가산 종료 약제는 최소 400개가 넘을 것으로 관측된다.

20일 관련 업계에 따르면 심사평가원은 4월 약제급여평가위원회에서 '약가 가산제도 개편에 따른 기등재 약제 재평가' 결과를 의결하고, 해당 품목을 보유한 업체들에게 지난 16일 이메일로 개별 통지했다. 이의신청 기간은 30일이다.

올해 1월1일 기준 약가 가산 중인 676개 품목이 대상이었다. 잘 알려진 것처럼 이번 재평가는 가산적용 기간(구간)에 따라 달리 접근된다.

우선 가산 1년 미만은 기존 가산 고시를 유지한다. 재평가를 하지 않는다는 의미다. '1년 이상~3년 미만'의 경우 최초 등재 시점부터 3년이 되는 시점에 가산 종료되도록 변경 고시한다. 역시 재평가 대상은 아닌 것이다.

따라서 실질적인 타깃은 가산 '3년 이상' 약제들이다. '3년 이상~5년 미만' 구간에 해당하는 약제는 '가산 연장(유지)' 기준에 부합하면 약평위 심의를 거쳐 기간을 더 연장할 수 있다.

심사평가원이 지난 1월 제약사들로부터 소명을 받기 위해 제시한 '가산 연장(유지)' 기준은 크게 5개였다. 구체적으로는 ▲진료상 필수 여부 ▲대체약제가 없는 경우 ▲대체약제보다 싼 경우(추가 소요비용) ▲단독등재 여부 ▲개량신약 여부 등인데, 이중 한 가지만 충족해도 연장 가능하다.

심사평가원(약평위)은 첫 재평가인 점을 감안해 기준을 충족하는 약제에 대해서는 2년간 가산기간을 일괄 연장하기로 했다.

다음은 가산 '5년 이상' 약제들인데, 정부와 보험당국은 예외없이 가산을 종료하기로 방침을 정했다. 심사평가원 자료를 보면, 올해 1월1일 기준 5년 이상 가산 적용을 받고 있는 품목은 397개이며, 이들 약제에 적용되는 가산금액은 연 751억원 규모다.

정부와 보험당국이 이번 재평가를 통해 연간 약 750억원의 재정절감 효과가 예상된다고 한 건 이들 397개 품목의 가산종료를 전제로 한 것이다.

이와 관련 제약계 한 관계자는 "구체적인 숫자는 알 수 없지만, '3~5년 미만' 구간 약제 중 절반 정도가 연장기준을 충족한 것으로 알려지고 있다"고 귀띔했다.

그렇다면 나머지 절반 정도는 가산이 종료된다는 의미인데, 가산 5년 이상 약제가 397개인 점을 감안하면 이번 재평가를 통해 가산종료로 상한금액이 53.55%로 '원위치' 되는 약제는 최소 400개가 넘을 것이라는 관측이 가능하다.

한편 가산 재평가 작업은 여기서 끝나는게 아니다. 심사평가원은 30일간 이의신청을 받은 뒤 6월 약평위에 재상정해 재평가 결과를 확정한다. 다음은 '건강보험공단의 시간'이다.

재평가 약제는 모두 건보공단 협상으로 넘겨져 환자보호방안 등에 대해 계약을 체결해야 한다. 제품의 '안정적 공급'이라는 '3개사 이하' 가산제도 도입 취지에 비춰보면, 이번 재평가의 경우 '안정적 공급 계약'이 가장 중요하고, 상황에 따라서는 쟁점이슈로 부상할 가능성도 적지 않다.

다른 한편으로는 수백개 이상의 약제를 대상으로 한꺼번에 협상과 계약을 체결해야 하는 건보공단의 물리적인 고충도 매우 클 것으로 보인다.

협상이 원만히 마무리 되면 복지부는 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 가산종료 약제의 상한금액을 인하하는 고시를 하게 된다. 고시 시행시점은 9월을 목표로 하고 있는데, 위원회 일정 등 상황이 여의치 않은 경우 10월이 될 수도 있다.

www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=19148

• 최은택 기자
• 승인 2021.04.20 08:16

심평원, 항암요법 공고개정 추진...다라투무맙 약값전액 환자부담
비소세포폐암에 TKIs 교차투여 세부조건도 추가

다발골수종에 한국얀센의 다잘렉스주(다라투무맙)를 포함한 병용요법이 대거 급여권에 들어온다. 단, 다잘렉스주 약값은 환자가 전액 자부담한다. 또 역형성 림프종 인산화효소(ALK) 양성인 비소세포폐암에 TKIs(세리티닙, 알렉티닙, 브리가티닙) 교차투여 관련 세부 조건이 추가된다.

건강보험심사평가원은 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'을 19일 공개하고, 오는 27일까지 의견을 듣기로 했다. 시행예정일은 5월1일이다.

공고내용을 보면, 심사평가원은 새로 진단된 다발골수종에 투여하도록 급여기준이 설정돼 있는 ▲보르테조밉+멜파란+프레드리솔론 ▲보르테조밉+탈리도마이드+덱사메타손 ▲레날리도마이드+덱사메다손 등의 병용요법에 다라투무맙을 추가하는 요법을 급여화하기로 했다. 단, 다라투무맙은 전액본인부담인 100/100이다.

이전 치료에 실패한 다발골수종 치료 요법인 보르테조밉 단독요법, 레날리도마이드+덱사메타손 병용요법에 각각 다라투주맙을 추가하는 요법도 급여권에 새로 들어오는 데, 역시 다라투무맙은 100/100이다.

이와 관련 심사평가원은 급여 청구 시 유의사항도 주석에 붙였다. '이중 본인일부부담약제(5/100)만을 청구하는 경우 본인일부부담약제만의 항암요법으로 오인하는 등 급여 적용에 혼선을 초래할 수 있으므로 약값전액본인부담 투여내역을 '명세서 진료내역 U항(100분의100본인부담)'에 청구해야 한다'는 내용이다.

역형성 림프종 인산화효소(ALK) 양성인 비소세포폐암에 TKIs 교차투여 관련 세부 조건도 추가된다.

구체적으로는 이전에 ALK inhibitor 투여 후 실패해 다른 ALK inhibitor로 변경 투여하고자 하는 경우 급여를 인정하지 않는다는 내용이다. 단, 이전 급여기준 투여대상과 같이 크리조티닙으로 치료 받은 적이 있는 경우는 급여를 인정하기로 했다.

심사평가원은 "브리가티닙(알룬브릭정)이 '역형성 림프종 인산화효소(ALK) 양성인 국소진행성 또는 전이성 비소세포폐암' 적응증에 올해 4월1일부터 투여단계 1차요법이 신설됐고, 투여단계 2차 이상에서 투여대상의 변경이 있었다"면서 "이와 관련, 브리가티닙을 포함한 ALK inhibitor인 알렉티닙, 세리티닙에 대해 투여단계 2차 이상 투여 시 급여 적용의 혼선을 막고자 암질환심의위원회의 심의를 거쳐 공고로 관련 사항을 명시한다"고 설명했다.

www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=19121

• 최은택 기자
• 승인 2021.04.19 07:45

심사평가원, 조만간 협의체 열고 MSD 제시안 재논의키로

보험당국이 한국엠에스디의 면역항암제 키트루다주(펨브롤리주맙) 폐암 1차 급여 확대안을 5월 암질환심의위원회에 상정하기 위해 조만간 관련 협의체를 소집하기로 했다. 상정은 협의체에서 유의미한 결과가 나오는 걸 전제로 한다.

이와 관련 회사 측이 최근 다시 제시한 재정분담안이 "이전보다 전향적"으로 평가되고 있는 것으로 알려져 기대감이 커지고 있다.

또 정부 측은 회사 측이 원하고 필요성이 있는 경우 협의체에서 진술기회를 부여하는 것도 고려할 수 있다는 입장이다.

16일 관련 업계와 정부 측에 따르면 심사평가원은 면역관문억제제 급여확대 협의체를 조만간 소집해 한국엠에스디 측이 최근 다시 제시한 재정분담안을 검토한다. 만약 협의체에서 유의미한 결과가 나오면 키트루다주 급여확대안은 지난해 8월 보류된 이후 9개월만인 올해 5월 암질심에 상정된다.

이와 관련 한국엠에스디 측이 이번에 제시한 재정분담안에 대해 보험당국이 '이 전보다는 전향적인 부분이 있다'고 잠정적으로 평가한 것으로 알려져 관심이 높아지고 있다. 물론 결정은 협의체와 암질심 위원들의 몫이다.

앞서 한국엠에스 측은 지난해 9월 제시한 재정분담안이 회사 측이 내놓을 수 있는 최종안이라고 얘기했지만, 이 최종안에서 한걸음 더 양보안을 마련한 것으로 보인다.

협의체 일정은 아직 정해지지 않은 것으로 알려졌다. 5월 암질심(5월26일)까지는 아직 한 달 이상 시간이 남아 있긴 하다. 이와 관련 그동안 논란 아닌 논란이 됐던 협의체 의견진술도 필요하면 부여할 수 있다는 게 정부 측 입장이다.

정부 측은 "제출한 서면자료로 충분한 내용이라면 굳이 회사 측이 진술할 이유는 없을 것이다. 하지만 페이퍼 이외에 추가로 강조할만한 이슈, 그런 핵심적인 뭔가가 있다면 진술기회를 주는 게 맞다고 본다"고 했다.

이어 "이 부분은 회사 측이 정식으로 요청한 게 없는 상황이어서 우리가 선제적으로 할 건 없다. 만약 요청이 들어오고 의견진술이 필요하다고 보여지면 위원장과 상의해 기회를 부여할 것"이라고 했다.

www.newsthevoice.com/news/articleView.html?idxno=19094

• 엄태선 기자
• 승인 2021.04.13 07:19

심평원, 의료급여 현지조사 거짓부당청구 사례 병의원 공유

진료받지 않은 날짜에 진료한 것처럼 청구하거나 검사를 받지 않았는데 받은 것처럼 해 의료급여비용을 청구한 사례가 의원들이 적발됐다.

심평원은 최근 의료급여 현지조사 거짓부당청구 사례를 병의원에 공유했다.

먼저 거짓청구의 경우 실제 내원하지 않은 일자에 내원한 것으로 의료급여비용을 청구한 사례로 A의원은 등통증으로 월 3~5회 내원해 총 56회 내원한 것으로 청구했으나 실제는 총 25회 내원한 것이 확인됐다. 진료기록부를 거짓기록 후 진찰료 등을 의료급여비용을 청구한 것이다.

검사 위탁시 실제 처방하지 않은 검사를 의료급여비용으로 청구한 사례도 있다.

B의원은 소화성궤양 등으로 실시한 검사 중 콜레스테롤-HDL 콜레스테롤, 지질-트리글리세라이드 검사를 위탁해 실시한 것으로 청구했으나 위탁시 처방하지 않아 수탁기관에서 실시한 검사결과가 없음에도 위탁해 실시한 것으로 진료기록부에 거짓 입력 후 의료급여비용을 청구했다.

부당청구한 사례도 적지않다.

선택의료급여의뢰서를 제출하지 않고 청구한 사례다. C의원은 근통으로 의료급여의뢰서 없이 내원해 이를 제출하지 않았음에도 의료급여비용 총액을 수급권자에게 전액 본인부담하지 않고 의료급여비용으로 청구하고 원외처방전을 발행해 의약품 비용을 의료급여비용에서 지급받게 했다. D의원은 도과된 선택의료급여의뢰서를 제출했으나 의료급여비용을 청구한 사례도 있었다.

만성질환자 관리내역을 기록-보관하지 않았으나 의료급여비용을 청구하기도 했다. E의원은 원발성 고혈압으로 내원한 수급권자의 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록보관하지 아니해 만성질환고나리료를 산정할 수 없음에도 의료급여비용을 청구했다.

의료품 증량청구도 적발됐다. F의원은 천식으로 내원한 수급권자의 하기도증기흡입치료시 벤토린흡입액를 사용하고 실제 사용량보다 증량해 20mL로 의료급여비용을 청구했다.

이밖에도 실제 시행한 검사와 다른 검사로 의료급여비용을 청구하거나 세포표지 검사 급여기준 또는 미량알부민 검사료 급여기준, 신경학적 검사료 급여기준 미충족, 관절조영시 조영제 주입을 위한 관절천자 부당청구, 결장경하 종양수술을 시행하고 시행한 개수마다 의료급여비용을 청구한 위반사례가 있었다.

자세한 내용은 아래를...

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• 엄태선 기자
• 승인 2021.04.13 11:13

의료계, 환자 편익보다는 개인정보 유출, 의사와 불신 조장 우려
민형배 의원 토론회서 법 개정안 두고 의료계와 보험업계 상반

민간 실손보험 의료기관 청구 의무화로 이익을 보는 곳은 어디일까?

그에 대한 해답을 얻기 위한 토론회가 열렸다.

더불어민주당 민형배 의원 주최 의협 주관으로 열린 '민간(실손)보험 의료기관 청구 의무화 무엇이 문제인가' 토론회가 12일 의사협회 회관에서 열렸다.

이는 현재 국회에 계류된 민간 실손보험 의료기관 청구 의무화를 담은 관련 법안 개정안에 대해 살폈다.

개정안은 실손보험에 가입한 환자나 그 보호자가 의료기관이 직접 민간 실손보험사에 보험금 청구를 쉽게 할 수 있는 내용이 주다.

즉, 보험계약자, 피보험자 등이 요양기관에 진료비 계산서 등의 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청할 수 있고 심평원에 해당 서류의 전송 업무를 위탁할 수 있도록 법적 근거를 마련해 보험소비자들의 편의를 제고하려는 하는 내용이다.

여기에 심평원이 서류전송 업무 외에 다른 목적으로 정보를 사용 또는 보관할 수 없도록 하고 위탁업무와 관련해 의료계가 참여하는 위원회를 구성할 수 있도록 하는 내용이 추가됐다.

의료계는 그동안 이같은 개정안이 환자의 편익보다는 개인정보 유출 가능성, 의사와 환자간의 불신 조장 문제, 불필요한 행정 규제 등에 문제제기를 하면서 반대입장을 취해왔다. 민간보험사 이익만이 있고 국민과 의료인이 피해를 보는 악법이라고 지목해왔다.

이날 이준석 법무법인 지우 변호사는 '민간보험 의료기관 청구 의무화의 문제점'을 요목조목 꼬집었다.

이 변호사는 "실손의료보험은 보험회사와 가입자간의 사적 계약에 의한 민간보험임에도 개정안은 보험계약의 당사자가 아니고 해당 계약으로 인해 어떠한 이익도 얻지 못하는 의료기관으로 하여금 보험금 청구에 필요한 의료비 증빙서류를 보험계약자가 가입한 보험사에 전자적 형태로 전송하도록 법률적인 의무를 부과하고 있다"면서 "계약의 당사자이자 가입자로부터 보험료를 지급받아 수익을 창출하는 보험회사의 경우 업무간소화에 따른 비용절감 등 수익 증대를 도모하도록 불합리성이 있다"고 지적했다.

또 "자료 전송과정에서 환자의 개인정보 유출위험이 있고 그것이 문제가 될 경우 환자와 보험사의 편의를 위해 추가 업무를 수행한 의료기관이 해당 문제로 법적 분쟁에 휘말려 의사와 환자간 신뢰관계 훼손 소지가 있다"고 지목했다.

아울러 "의료비 증빙서류의 전자적 전송을 위한 전산시스템을 구축운영에 관한 사무를 심평원에 위탁하도록 해 공공법인의 부적절한 업무 확장과 임의적 환자 진료정보 남용과 진료정보 집적화 등의 문제를 야기할 우려가 있다"고 덧붙였다.

이 변호사는 환자입장에서는 서류전송을 요청하기 위해 의료기관을 방문해야 할 것이므로 서류를 적접 발급받는 경우와 비교해 편익 증진이라는 실효성이 의문이라고 되물었다.

그는 "진료관련 정보는 개인의 내밀한 사생활과 밀접한관련이 있는 정보로 제3자에 대한 전달과정에서 단순히 편익만 추구해서는 안되며 보안성 유지를 위한 본인의 확인절차가 무엇보다도 주요한 정보"라고 거듭 강조했다.

이 변호사는 보험소비자 편익을 제고하고 소액보험금 청구를 원활하게 하기 위해 의료기관에 진료정보의 전자적 전송 의무를 부과할 것이 아니라 계약당사자인 보험회사로 하여금 환자진료정보 유출 위험을 최소화하면서도 보험청구를 간소화할 수 있는 방법을 강구하도록 하고 공적기관인 심평원을 중계업무에 개입시킬 것이 아니라 4차 산업혁명 시대에 발맞춰 보험사가 민간 핀테크 업체와 협력해 보험청구 절차를 간소화해야 한다고 주장했다.

패널토론에 참석한 지규열 의사협회 보험이사는 민간보험 의료기관 청구의무화하는 보험업법의 문제점을 지적했다.

지 보험이사는 "어떠한 명분을 붙이더라도 의료계 입장에서는 반대할 수밖에 없다"면서 "해당 제도의 수많은 부작용이 예측되기 때문에 의료계의 대의적인 양해와 희생을 요구하는 것도 적절하지 않다"고 질타했다.

지 보험이사는 "이미 많은 병의원들이 환자들의 편의를 위해 자발적으로 실손보험 빠른청구 서비스를 시행중"이라면서 "보험업법 개정을 통한 민간보험 의료기관 청구의무화를 하지 않고도 개정안의 목적인 민간보험 청구를 위한 환자편의 달성 방안이 점차 화개되고 있는 실정"이라고 설명했다.

이어 "이러한 제도를 도입해 가입자에 관한 모든 의료적 정보를 수입-검토함으로써 고액 보험금 지급 거절의 구실을 만들고 결과적으로 손해율 감소를 통한 이익 증대를 목적을 실현하는 수단이 될 가능성이 높다"고 전망하고 코로나19 상황에서 해당 법안에 따른 의료계와 보험업계 등의 불필요한 대립이 계속되는 것은 지양돼야 한다고 주문했다.

전진옥 의료IT산업협의회장은 "보험 소비자 편익, 국민 편익을 위하고 4차산업혁명시대에 종이서류의 전자문서 송부는 당연한 방향"이라며 "다만 추진방식에 대해서는 공공주도형이 아닌 서비스를 제공하는 민간주도로 추진해 경쟁력을 높이는 방향이 바람직하다"고 제안했다.

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• 최은택 기자 / 승인 2021.04.09 06:40

국내 허가 5개월만...경평면제 트랙으로 절차 진행

한국로슈의 거대 B세포 림프종(DLBCL) 치료제 폴라이비주(폴라투주맙베도틴)가 급여 첫 관문을 넘는데 실패했다.

심사평가원 암질환심의위원회는 지난 7일 이 같이 결정했다.

폴라이비주는 조혈모세포이식이 적합하지 않고 한 가지 이상 이전 치료에 실패한 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 성인 환자에게 벤다무스틴 및 리툭시맙과 함께 쓰도록 지난해 10월27일 식약처로부터 허가받았다.

허가당시 한국로슈가 배포한 보도자료를 보면, 미만성 거대 B세포 림프종은 비호지킨 림프종 중 가장 높은 비율을 차지한다. 진행 속도가 빨라 즉각적인 치료를 필요로 하는 공격형 림프종이다.

환자 중 절반 이상은 관해에 도달할 정도로 치료 반응률이 좋지만 30~40%는 표준요법(R-CHOP)에 반응이 없거나 1차 치료 후에도 재발을 경험한다. 대부분의 환자들은 2년 이내 재발을 경험하는데, 재발 시 생존 기간은 6개월에 불과하다.

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