복지부, 관련 규정 개정 추진...집행정지 기각 약제 대상 건보공단 산하에 손실산정위 신설 의원발의 관련 법률안 상임위 통과
국회가 이른바 집행정지 약품비 환수환급제 법안을 심사하고 있는 가운데 정부가 선제적으로 환급제도 도입을 추진하기로 해 관심을 모으고 있다.
보건복지부는 이 같은 내용의 '약제 소송결과에 따른 환급제도 도입방안'을 25일 건강보험정책심의위원회에 보고했다.
보고내용을 보면, 복지부는 국회 법률 개정 논의를 적극적으로 지원하되, 법률 개정·시행 전 재정손실 최소화를 위해 현행 법령 내에서 제도개선 방안을 마련하기로 했다.
약제 소송에서 약가조정 등이 위법해 정부가 패소하는 경우, 제약사가 입은 손실을 보전하는 제도적 장치를 신설하는 게 골자다. 이를 통해 법원에서 집행정지가 결정되지 않도록 노력함으로써 건보 재정손실 발생을 최소화한다는 게 복지부의 복안이다.
세부내용은 이렇다.
대상 소송=제약사 등이 제기한 행정심판 또는 행정소송에서 집행정지가 기각되고, 본안소송에서 인용 판결이 확정된 경우(정부 패소, 제약사 승소)다.
대상 처분=약가 조정, 급여정지·제외, 급여범위 축소, 선별급여(본인부담율 변경) 적용 등 약제 처분 전체가 해당된다.
주체·권한=요건에 해당 시 건보공단이 제약사에 손실액을 지급하도록 기속행위(의무)로 규정하게 된다.
손실액 산정기준=약가 조정의 경우 조정 시행일부터 인용판결 시까지 조정 전후 공단부담금의 차액분이다. 급여 제외·정지, 급여범위 축소는 생산 시 매출액 대비 원가 비중(60%)을 고려해 직전 기간 요양급여비용의 40%로 설정됐다.
선별급여의 경우 직전 기간 동안 청구량 변화를 고려, 적용 전후 공단부담금의 차액분으로 정했다. 산정된 손실액에는 소송기간 동안 법정 이자율이 가산된다.
손실액 지급 방식=일시금으로 지급하되, 약가인상 방식을 선택할 수 있다.
지급절차=판결이 확정되면 제약사에 통보하고 건보공단 산하에 신설되는 손실산정위원회가 손실액 등을 심의 의결한다. 이어 건강보험정책심의위원회에 관련 내용을 보고한 뒤 손실보상금을 지급한다. 약가인상의 경우 건정심 보고 전에 약제급여평가위원회에서 심의를 받는 절차가 더 있다.
복지부는 이 같은 내용을 요양급여 기준에 관한 규칙과 고시에 반영해 12월 중 입법·행정예고하고 절차를 거쳐 내년 상반기 중 시행할 예정이다.
한편 더불어민주당 김원이 의원과 같은 당 남인순 의원이 각각 발의한 집행정지 약품비 환수환급법안(건강보험법개정안)은 25일 국회 보건복지위원회를 통과해 법제사법위원회에 넘겨질 예정이다.
보험당국이 논란이 된 원내 사용의약품 초저가 낙찰(1원낙찰)과 관련, 도매업체들을 대상으로 최근 실태파악을 진행한 것으로 확인됐다.
올해 건강보험공단 국정감사와 종합감사 서면질의를 통해 더불어민주당 최혜영 의원이 대책마련을 요구한 지 보름도 되지 않아 발빠르게 행동에 옮긴 것이다.
21일 관련 업계에 따르면 심사평가원 의약품관리종합정보센터는 의약품 도매업체 10여곳을 대상으로 최근 기획현지조사를 마쳤다.
주요타깃은 의약품을 초저가로 공급하는 도매업체들이었던 것으로 알려졌다. 다시 말해 이른바 '1원낙찰'을 주도한 업체들이 표적이었던 것이다.
업계 한 관계자는 "국정감사 지적도 있었고, 전문언론에서 건강보험공단 일산병원 등의 1원낙찰 문제가 잇따라 보도되면서 당국이 실태파악에 나선 것으로 보인다. 공급내역 자료 등을 통해 초저가 공급 실태와 구입가 미만 판매여부 등을 점검한 것으로 알고 있다"고 귀띔했다.
이 관계자는 이어 "구입가 미만 판매는 약사법 위반이기 때문에 관련 사실이 확인된 업체는 처분을 피하기 어려울 것으로 보인다"고 귀띔했다.
앞서 김용익 건보공단 이사장은 일산병원 1원낙찰 문제를 지적한 최혜영 의원의 국정감사 질의에 "대단히 부끄럽게 생각하고 사과 말씀 드린다. 일어나서는 안될 일이 일어난 것"이라며, 책임을 통감했었다.
이어 "제약단체, 약사단체 등과 협의해 개선방안을 모색해 보겠다. 적격심사제를 시행해 자격이 없는 유통업자는 들어올 수 없도록 노력하겠다"고 답했었다.
복지부도 최 의원의 종합감사 서면질의에 "관련 이해관계자, 전문가 등과 함께 (1원낙찰) 발생 원인과 현황을 보다 면밀히 파악하고 개선방안을 모색할 필요가 있다. 건강보험공단 등과 협의해 현황 파악 및 적격심사 입찰제 도입 등 제도개선 방안 도출을 위해 노력하겠다"고 했었다.
"허가총괄담당관은 설립 취지에 맞도록 국민과 업계가 만족할 수 있는 다양한 맞춤형 허가정책을 펼쳐나가겠습니다. 업계와 가까워질 수 있도록 지난 3월과 11월 허가정책설명회를 개최해 부족하지만 궁금증 해소에 노력했습니다."
식약처의 맨 앞에서 제약업계와 소통하고 있는 이수정 식약처 허가총괄담당관은 국민과 업계가 모두 만족할 수 있는 허가정책을 펼 것을 약속했다.
허가총괄담당관은 허가 전문성을 토대로 의료제품의 미래수요와 국민적 요구에 효율적으로 대비하고 의약품을 신속하게 허가하기 위해 지난해 8월31일 식약처 본부 차장 직속부서로 새롭게 출범한 조직이다.
주요업무는 의약품 허가 및 원료의약품 등록, 의약품 분류 등 허가업무와 더불어 의료제품 허가제도 개선과 조정, 관련 규정 제정과 개정 등 허가제도 운영에 관한 사항이다.
"허가업무의 기본 모토는 '전문적이며 합리적으로', '소통하며 발전적으로'이라고 봅니다. 그래서 출범 이후 특히 소통에 많은 정성을 들이고 있어요. 업계와의 소통창구에 더욱 신경을 쓰는 이유죠. 의약품 분야 '팜투게더'와 의료기기 분야 '소통과 공유(소유)'를 적극 활용해 다양한 현장의 의견을 듣고 정책에 반영하는 가하면 자세한 설명을 통해 정책 순응도를 높이고 있어요."
이 담당관은 업계의 애로사항을 충분히 듣고 상호 의견을 나누다보면 보다 좋은 정책이라는 결실을 얻게 된다고 확신했다.
소통채널과 함께 허가신청시 상담기능을 높이기 위해 마련된 '공식소통채널'도 이같은 정책방향에 한몫하고 있다. 상담회의를 개최하고 직접 허가에 반영할 수 있도록 해 책임성과 투명성을 강화한 '대면심사'제도를 지난해 11월부터 신약 등을 대상으로 시범 운영하고 있으며 점차 확대해나갈 계획이라는 게 그의 설명이다.
"외부와의 소통뿐만 아니라 내부에서도 매주 부서 세미나를 열어 소통하고 있어요. 일관성과 전문성을 위한 노력입니다. 공모한 명칭 '명불허전'(명성에 걸맞은 대체 불가능한 허가심사 전문가'이란 이름으로 허가사례를 공유하고 새로운 규정에 대한 적용방안 등을 발전적으로 토론하고 업무에 반영하고 있어요."
이 담당관는 현재 추진 중인 허가관리방안은 크게 두가지로 정리했다. 하나는 새롭게 도입된 제도 정착이며 또 하나는 미래와 새로운 허가 수요를 대비하는 것이다.
올해 전자허가증 도입, 임상시험자료나 생동시험자료 3회 이용, 완제중심 허가관리제도 시행했다고 설명했다.
"내년에는 완제약 업체의 책임성과 전주기 안전관리를 강화하기 위해 도입한 완제중심 허가제도의 안정적 정착을 위해 관련 규정개정 작업을 추진하고자 합니다. 또 시판 후 변경사항에 대해 심사가 필요한 사항과 보고로 가능한 사항을 합리적으로 정비하는 등, 식약처는 선택과 집중을 통한 허가심사를 하고 업계는 자율과 책임을 가질 수 있도록 하고자 합니다."
여기에 그는 의약품동등성 대상이 확대-시행됨에 따라 대조약 선정-공고 절차아 방법을 합리적으로 개선과 '저분자 합성펩타이드 의약품의 허가관리방안'을 마련 등 앞으로도 새로운 허가수요에 대비한 허가제도를 준비해나갈 계획이라고 덧붙였다.
허가총괄담당관은 공무원 16명과 심사관 12명을 정원으로 출범했다. 적은 인력으로 신속하게 수요자 중심의 허가 프로세스를 정립해 국민의 치료기회 확대에 노력을 아끼지 않고 있다.
"최첨단 과학기술 발전에 따라 다양한 융복합제품, 신개념 의약품 등이 출현하고 있어 전문성 향상이 절실해요. 새로운 제도의 도입도 지속되고 있지요. 이에 우수한 인력 확보와 직원의 전문성 강화를 위해 부서 전 직원이 함께 고민하고 노력하고 있습니다."
이 담당관은 안전한 의약품의 신속한 공급으로 국민의 건강 확보라는 미션 아래, 업계의 경쟁력 강화와 식약처의 전문성 강화를 목표로 업계와의 소통을 통해 촘촘하게 수요자 중심의 허가제도 개선을 지속해 나갈 것을 약속했다.
"새로운 형태의 의료제품 개발이 지속되고 있어요. 이런 제품들이 허가라는 날개를 달고 시장에 나올 수 있도록 의료제품의 허가-심사기준의 명확화와 선진화를 고심하고 새로운 미래 허가 환경에 대비한 선제적 허가관리방안을 구상하고 있어요. 우리나라 최고의 전문 허가부서로 중추적인 역할을 할 수 있도록 지속적인 관심과 응원을 부탁드립니다."
그는 끝으로 제약업계에 한가지 당부의 말을 전했다. 안전하고 유효한 의약품이 국민에게 신속하게 공급되도록 정부와 업계가 서로 든든한 파트너가 되길 기대했다.
복지부·공단 "명의도용 등 방지" 찬성 vs 의료단체 "책임전가" 반대 국회 "가입자 자격확인 의무, 급여비 반대급부 범주 포함"
의료급여에는 있고 건강보험에는 없는 대표적인 규제로 병의원과 약국 등에 부여된 본인확인 의무를 꼽을 수 있다. 사실 요양기관에 본인확인을 의무화하는 입법시도는 이전부터 계속 이어져왔지만 의료계의 반대로 매번 무위에 그쳤었다. 21대 국회에서도 관련 법률안이 나왔지만 의료단체들의 반발은 여전히 거세다. 이번에는 오랜 입법시도를 매듭지을 수 있을까.
10일 홍형선 국회 보건복지위원회 수석전문위원의 검토보고서를 보면, 더불어민주당 강병원이 의원이 대표발의한 건강보험법개정안은 요양기관이 가입자 또는 피부양자의 요양급여를 실시하는 경우 가입자 등의 본인 여부 및 건강보험 자격을 확인하도록 하고, 의무 위반 시 과태료 및 징수금 제재를 부과하는 내용을 담고 있다.
본인여부 등을 확인하지 않은 요양기관에 부과되는 과태료는 100만원 이하로 정했다. 이 개정안은 11일 오전 국회 보건복지위원회 전체회의에서 상정돼 법안심사소위원회에 넘겨질 예정이다.
이에 대해 홍 수석전문위원은 "요양기관의 가입자 자격확인 의무를 강화하면 재외국민·외국인 등 건강보험에 가입하지 아니한 자나 보험료 장기체납자 등 보험급여가 정지된 자가 타인의 명의를 대여·도용해 보험급여를 받는 것을 미연에 방지함으로써 건강보험재정의 건전성 제고에 기여할 수 있다"며 "타당성이 인정된다"고 했다.
또 "타인의 명의 도용을 통해 요양급여가 실시되면, 가입자 본인의 질병정보가 왜곡돼 진료과정에서 개인병력 혼선에 의한 오진 등 심각한 부작용이 초래될 수 있어 가입자의 개인정보 오남용을 통한 보험급여는 엄격히 관리될 필요가 있다"는 점도 언급했다.
홍 수석전문위원은 이어 "건강보험 수급자의 자격관리는 건강보험공단의 고유 업무임에도 불구하고 부정수급을 위한 책임을 요양기관에 전가하는 것은 행정편의주의적 접근방법이라는 지적이 제기되고 있으나, 건보공단이 일선 의료현장에서 가입자의 본인 여부를 확인하는 건 현실적으로 불가능하고, 요양기관의 가입자 자격확인 의무는 요양급여비용에 대한 반대급부의 범주에 포함될 수 있다는 점을 고려할 필요가 있다"고 했다.
또 "요양기관의 확인의무 위반에 대해 과태료 및 징수금 제재를 과하는 것은 지나친 제재라고 볼 수도 있겠으나, 제재수단이 마련되지 않는 경우 수범자의 의무이행을 강제하기 어려우므로 규범의 실효성 확보 차원에서 제재의 필요성이 인정된다"고 했다.
실제 의료급여의 경우 이미 의료급여수급권자의 본인 여부를 확인하도록 의료급여기관(의료기관, 약국 등)에게 의무를 부과하고 있는데, 별도 제재수단이 마련돼 있지 않아 제도의 실효성이 미흡한 실정이라고 홍 수석전문위원은 지적했다.
한편 정부와 보험당국, 의료단체들은 개정안에 대한 입장이 현격히 갈렸다.
복지부는 "타인 명의를 도용해 요양급여를 받는 사례를 방지하기 위한 개정안의 취지에 적극 동감한다. 다만, QR코드 등 편리한 신분확인을 위해 하위법령 개정, 시스템 구축에 소요되는 준비기간이 필요하므로 시행시기를 2021년 12월 30일에서 2022년 12월30일로 조정할 필요가 있다"고 했다.
건보공단은 "요양기관의 책임성을 강화해 효율적인 요양급여를 통한 건강보험 재정 안정화 및 수급질서 확립에 기여할 것으로 기대된다"고 했다.
반면 의사협회는 "요양기관에 일방적 책임 전가 및 과도한 제재 수단, 요양기관 접근성 저하 및 취약계층의 진료공백 발생 문제, 법 시행 시 여러 부작용 등 많은 문제점을 가지고 있어 개정안 추진에 강력히 반대한다"고 했다.
또 "개정안은 건강보험증 대여 및 도용 등 부정수급 방지에 대한 대국민 홍보, 계도나 캠페인 등 다양한 방안 마련을 통해 부정수급을 방지하고, 신분증 소지 등의 진료문화가 정착된 후에나 논의가 가능할 것"이라고 했다.
병원협회는 "온라인·키오스크 활용 등 비대면 접수가 증가하고 있으며, 단순한 사진 확인만으로는 부정수급 예방 실효성이 떨어진다. 또 건강보험 부정수급 방지는 건보공단의 업무로 해당 법률안은 부정수급의 책임을 의료기관에 전가하는 것이므로 캠페인 등을 통한 국민 인식개선 노력이 선행돼야 한다"고 했다.
한의사협회는 "건강보험 수급자의 자격관리는 건보공단의 고유 업무임에도 불구하고 부정수급 방지를 위한 책임을 의료기관에 전가하는 것은 부당하며, 실제 진료현장에서 환자에게 일일이 신분증을 요구해 본인 여부를 확인한는 것은 현실적인 어려움이 존재한다"고 했다.
정작 같은 룩소리티닙 성분의 경구용 자카비(미국 상품명 자카피)에는 블랙박스 경고가 아예 없다.
일관성이 전혀없는 이같은 상황은 JAK억제제의 안전성 논란과 관련 FDA가 지난 9월 1일 발행한 안전성서한(Drug Safety Communication)를 통해 시작됐다.
서한에서 FDA는 젤잔즈와 TNF제제와 비교임상을 통해 밝혀진 심장 관련 부작용 위험에 대해 동일한 기전을 가진 JAK억제제 올루미언트와 린버크도 같은 부작용 위험을 갖는다고 결론짓고 3품목 모두에 블랙박스 경고를 추가토록 했다.
관절염과 대장염 등 동일한 적응증을 갖는 JAK억제제만 포함시켰으며 골수섬유화증과 전성적혈구증가증 등 다른 적응증을 갖는 JAK억제제 자카비와 인레빅(페드라티닙/국내미출시) 블랙박스 경고 조치대상에서 제외시켰다.
이어 지난 4월 이후 JAK억제제에 대해 모든 적응증 또는 신약승인을 연기해오던 FDA는 JAK억제제로는 처음으로 9월 21일 자카비와 동일한 룩소리티닙 성분의 국소도포제형 아토피치료제 옵제루라(Opzelura/인사이트)를 승인했다.
승인의 조건으로 큼지막한 블랙박스를 달도록 했다. 룩소리티닙 성분의 경구용 자카비는 예외로 하는 결정과 달리 단 20일 만에 정반대의 결정을 내린 것이다. 자카비의 적응증처럼 옵제루라의 적응증 역시 아토피피부염은 안전성서한에서 거론된 관절염과 대장염과 무관함에도 내린 조치다.
뉴스더보이스가 최근 출시된 옵제룰라의 굵은 검은선 테두리를 달고 있는 'WARNING' 일명 블랙박스의 내용를 살펴봤다.
심각한 감염, 사망률, 악성 종양, 주요 심혈관 사건 및 혈전증에 대해 경고하고 있는 문구는 시작부터 'Patients treated with oral Janus kinase inhibitors'로 경구용 JAK 억제제에 대한 경고내용다.
국소도포제의 인서트페이퍼 경고문구는 경구용 내용이 대부분이고 연고제의 위험 내용까지 추가되면서 오히려 젤잔즈, 린버크와 올루미언트보다 더 많은 경고내용이 담겨져 있다.
심지어 FDA은 또 하루만에 다시 반대되는 승인을 한다. 21일 국소제 옵제루라에 경구용 JAK 경고문구를 달도록한 바로 다음날인 22일 자카비에 대해 만성이식편대숙주병에 대한 적응증 확대승인을 하고 블랙박스 예외를 그대로 유지했다.
일면으로 국소도포제의 안전성 위험이 더 클 수 있으나 연고제를 바르는 일반인이 읽게되는 경고문구에 경구용 기준의 블랙박스 내용을 포함시킨 과학적 근거나 사유에 대한 부연설명도 전혀 없다는 점은 납득이 어렵다. 최소한 부연설명이 있거나 '경구(oral)'라는 단어는 제외해야 일반인이 혼선을 갖지 않는다.
이같은 일관성없는 FDA의 결정으로 인해 화이자의 신약 '아브로시티닙'이 아토피피부염을 적응증으로 승인될 경우 안전성 서한기준으로 자카비와 동일하게 예외를 적용받게될지 또는 젤잔즈와 같은 블랙박스 내용을 담게될지 예단이 불가능하다.
현재 혼재된 JAK억제제 관련 FDA의 안전성 관련 조치는 미뤄진 JAK 억제제에 대한 승인과 함께 조정될 것으로 전망된다. 그러나 일관되지 못한 일련의 중간과정은 FDA의 신뢰성에 상당한 문제점을 드려내고 있다.
<참고자료> 옵제룰라 라벨링 중 경고문구
WARNING
SERIOUS INFECTIONS, MORTALITY, MALIGNANCY, MAJOR ADVERSE CARDIOVASCULAR EVENTS, AND THROMBOSIS
Serious Infections
Patients treated with oral Janus kinase inhibitors for inflammatory conditions are at risk for developing serious infections that may lead to hospitalization or death [see WARNINGS AND PRECAUTIONS and ADVERSE REACTIONS].
Reported infections include: •Active tuberculosis, which may present with pulmonary or extrapulmonary disease. •Invasive fungal infections, including candidiasis and pneumocystosis. •Bacterial, viral, and other infections due to opportunistic pathogens.
Avoid use of OPZELURA in patients with an active, serious infection, including localized infections. If a serious infection develops, interrupt OPZELURA until the infection is controlled.
The risks and benefits of treatment with OPZELURA should be carefully considered prior to initiating therapy in patients with chronic or recurrent infection.
Patients should be closely monitored for the development of signs and symptoms of infection during and after treatment with OPZELURA [see WARNINGS AND PRECAUTIONS].
Mortality
Higher rate of all-cause mortality, including sudden cardiovascular death have been observed in patients treated with oral Janus kinase inhibitors for inflammatory conditions [see WARNINGS AND PRECAUTIONS].
Malignancies
Lymphoma and other malignancies have been observed in patients treated with Janus kinase inhibitors for inflammatory conditions [see WARNINGS AND PRECAUTIONS].
Major Adverse Cardiovascular Events (MACE)
Higher rate of MACE (including cardiovascular death, myocardial infarction, and stroke) has been observed in patients treated with Janus kinase inhibitors for inflammatory conditions [see WARNINGS AND PRECAUTIONS].
Thrombosis
Thrombosis, including deep venous thrombosis, pulmonary embolism, and arterial thrombosis has been observed at an increased incidence in patients treated with oral Janus kinase inhibitors for inflammatory conditions compared to placebo. Many of these adverse reactions were serious and some resulted in death. Patients with symptoms of thrombosis should be promptly evaluated [see WARNINGS AND PRECAUTIONS].
정부와 보험당국이 의약품 급여관리에 활용하기 위해 의욕적으로 추진 중인 실제임상근거(RWE) 제도와와 관련, 심사평가원 고위 관계자가 RWE를 활용해 등재 때보다 효과 개선이 확인되면 신약 가격을 인상해 줘야 한다는 의견을 제시해 관심을 모으고 있다.
주인공은 이진용 심사평가원 심사평가연구소장이다.
이 소장은 4일 심사평가원이 '의약품 등의 급여관리를 위한 실제임상자료(RWD) 수집체계 구축방안'을 주제로 개최한 '2021 혁신연구 심포지엄' 폐회 인사말을 하면서 이 같이 언급했다.
이 소장은 "RWE는 약제 사후재평가와 관련해서 중요한 이슈이고, 앞으로 논의의 장이 계속 이어질 것 같다. RWE 활용 필요성은 충분히 인식하고 있는데, 제약업계와 환자단체의 우려사항도 분명히 존재한다"고 말했다.
이어 "이걸 꼭해야 되느냐는 기본적인 전제에 동의하면 거기에 맞게 움직여 나가면서, 나머지는 같이 협의해서 가면 될 것이다. (이 때) 스테이크홀더간 의견을 종합해서 같이 가야 하는 것이지 일부가 (끌고) 가는 상황이 되면 안된다"고 했다.
이 소장은 "개인적으로 RWE에 관심을 갖게된 계기는 심사평가원의 전문영역 중 가장 중요한 부분이 될 수 있다고 봤기 때문이다. (이와 관련해서) RWE를 통한 재평가를 통해 가격을 내릴 생각이 마음속에 조금이라도 있으면 이거는 안될 것이라고 우리 연구진에게 말했다"고 했다.
그러면서 "(모든 건) 에비던스에 기반해야 한다. 역으로 말하면 허가시점에는 효과가 40% 정도였는데, RWE로 재평가했더니 80%으로 높아졌다면 심사평가원이 약제가격을 올려줘야 한다고 생각한다"고 했다.
이 소장은 "이게 중요하다. 물론 그렇게 결정될 확율은 별로 없지만 제약업계 입장에서는 내가 신청한 것보다 나빠지면 손해날 확률이 높아질 수 있는데 (아무리) RWD라고 포장하더라도 담당하는 사람 입장에서는 규제라고 생각할 수 밖에 없다"고 했다.
그는 "이 부분은 과학과 스테이크 홀더간 이익과 정책이 맞물린 3가지 아트가 어우러지는 지점이라고 생각하다"며, 스테이크홀더간 의견조정의 중요성을 재차 강조하기도 했다.
정부가 실제임상근거(RWE)를 활용한 의약품 급여관리를 본궤도에 올리기 위해 팔을 걷어붙였다. 심사평가원은 전문가와 환자단체 등이 참여한 심포지엄을 통해 RWE 활용계획을 제시했는데, 킴리아 등의 사례에 비춰보면 사실상 이미 진행되고 있는 이슈이기도 하다.
이런 움직임과 고민은 영국 등 국가보험체게를 유지하고 있는 주요 국가에서 더 빨리 이뤄지고 있다. 불확실성이 높은 고가 신약 급여권 진입이 증가하면서 RWE를 활용해 약품비 절감과 의사결정의 불확실성 해소를 위해 노력하고 있는 것이다.
변지혜 심사평가원 부연구위원은 4일 심사평가원이 '의약품 등의 급여관리를 위한 실제임상자료(RWD) 수집체계 구축방안'을 주제로 개최한 '2021 혁신연구 심포지엄'에서 'RWE를 활용한 의약품 등 국내 급여관리'를 발표하면서 이 같이 밝혔다.
변 부연구위원은 먼저 의약품 급여관리에서 RWE 활용 필요성을 언급하면서 신속 허가제도로 등재되는 항암제와 희귀질환 의약품 근거수준의 불확실성을 거론했다.
특히 초고가 의약품의 경우 제약사의 높은 가격요구와 신속 허가 및 신속등재 요구, 높은 가격으로 의약품 사용의 환자 접근성 문제, 효과 및 안전성-비용효과성의 불확실성 등으로 급여관리에 어려움이 있다고 했다.
변 부연구위원은 이런 고민은 국가 건강보험제도를 운영하는 주요국에 공통된 사안이라고 했다. 주요국 사례를 보면, 영국의 경우 대안으로 NICE와 공중보건국의 자료수집 조건 관리형 접근계약(MAA) 제도를 운영하고 있다. 2016년에는 항암희귀질화기금(CDF)를 도입했는데, NHS나 CDF 비용으로 치료받는 모든 암 환자는 자료 수입에 동의하도록 하고 있다.
프랑스는 희귀의약품 급여여부를 바로 결정하지 않고 임시사용제도(ATU)를 도입해 재평가 조건으로 환자가 신약을 사용할 수 있도록 한다. 2017년 3개 약제를 RWE로 재평가해 발표했는데, 콜밤은 RWE 수집 어려움으로 평가가 불가해 급여하지 않기로 했고, 마이오자임과 여보이의 경우 의약품 편익 등급(ASMR)을 하향 조정했다.
호주도 의료기술 평가기관인 PBAC가 약가할인 및 약물사용 지속성에 대한 임상시험과 실제임상근거 자료 제출을 조건으로 관리형 급여계약(MEA)를 실시했다. 여보이가 대상약제였는데, 1차 자료 제출 때는 비용효과적이지 않아서 비급여 결정됐고, 이후 제약사가 새로운 할인율을 제기하고 근거자료로 RWE를 제출해 급여 수용됐다.
스페인은 경제성평가 분석을 고려한 RWD 수집 시스템(환자등록시스템)을 구축해 운영 중이다. 변 부연구위원은 "스페인이 모범적 사례로 우리도 식약처와 심사평가원이 환자자료를 모으면 효율적으로 RWD 데이터 관리가 가능할 것"이라고 제안했다.
이런 주요국의 RWE 활용은 킴리아 사례를 통해서도 확인할 수 있다. 국가별 급여방식은 프랑스와 영국 근거생산 조건부 급여, 독일 성과기반 환급방식, 이탈리아와 스페인 성과기반 지불방식 등으로 파악된다.
변 부연구위원은 "우리도 주요국과 유사한 위험분담제도가 있어서 현 제도를 보완해 나가면서 킴리아와 같은 초고가약제 급여에 접근할 수 있을 것"이라고 했다.
변 부연구위원은 RWE를 활용한 급여 관리 계획도 제시했다.
우선 등재 의약품 전주기 급여관리에 활용한다. 등재이후에 모니터링과 재평가를 통해 급여 고시에 반영하는 게 골자다.
또 초고가 신약의 환자단위 성과기반 위험분담제와 심평가원장 공고에 의한 급여기준 조정에도 RWE를 활용한다.
변 부연구위원은 RWE 질적 향상을 위한 가이드라인 단계적 마련 계획도 언급했다. 근거가 불확실하거나 논란이 있은 의약품을 대상약제로 선정해, 실제임상 자료 수집계획서 수립 방법 마련, 결측치 관리를 위한 고려사항 제시, 비뚤림 최소화를 위한 데이터 수집방법, 비교효과 연구보고 점검표 등을 정리해 나가는 내용이다.
변 부연구위원은 "가이드라인은 신뢰할 수 있는 수준의 RWE 생성을 위한 HTA 기관의 단계별 체크리스트로 활용 가능하도록 할 계획"이라고 했다.
2상 임상 결과 국제 학술지 검증...논문 게재 부작용 거의 없고 위중증환자에 효과 확인 식약당국·중앙임상위원회 움직임 주목
"코로나에 감염된 국민들을 치료제 없이 방치하는 것보다는 효과가 아직까지 검증이 좀 덜 됐어도 위드코로나 상황에서는 약을 쓰게하는 게 국민들에게 도움이 됩니다."
더불어민주당 최고위원인 전혜숙(서울광진갑) 의원이 10월29일 기자회견을 통해 종근당이 '약물재창출'로 개발 중인 코로나19치료제 나파벨탄주(나파모스타트) 사용 승인을 촉구한 이유다.
전 의원은 특히 "국내 기업이 생산한 '나파벨탄이 코로나19 고위험 감염증에 효과가 있다'는 것이 세계적인 의학 잡지 '이-클리니컬메디슨(E-ClinicalMedicine)’에 논문으로 게재됐다. 이-클리니컬메디슨은 세계 최고의 의학저널인 영국 란셋(Lancet)이 출간하는 온라인 학술지다. 란셋은 그 권위만큼 검증과정도 까다롭기로 유명하다. 토종 치료제 나파벨탄의 코로나 감염증 치료 효과가 국제적으로도 확실히 인정 받았다는 뜻"이라고 강조했다.
전혜숙 의원이 기자회견을 통해 나파벨탄 등에 대한 사용승인을 촉구하고 있다.
전 의원이 이렇게 이-클리니컬메디슨 등재에 의미를 부여한 건 약사출신이어서 그 가치를 잘 이해하고 있기 때문이다.
나파벨탄 논문은 올해 5월12일 접수돼 10월2일 등재 수락됐다. 5개월여의 검증과정을 거쳐 게제된 것이다. 내용자체는 새로운 건 아니다.
식품의약품안전처 검증 자문단회의에서 지난 3월 나파벨탄에 대한 조건부 허가를 검토했을 때 리뷰했던 임상결과와 동일하다.
수재된 논문을 요약하면 이렇다. 세린 단백분해효소 억제제인 나파모스타트는 파종성혈관내응고 및 췌장염의 치료에 사용되고 있는 약제다.
무작위, 다기관, 대조 2상 임상시험을 통해 COVID-19 폐렴으로 입원한 환자를 대상으로 나파모스타트 치료군(4.8mg/kg/day)과 표준치료군을 비교 평가했다. 구체적으로는 비강산소치료가 필요하거나 비침습적 인공 호흡이 필요한 환자가 대상이었다.
1차 평가지표는 임상개선까지의 시간, 주요 2차 평가지표는 회복까지의 시간과 회복 비율, 조기경고지수(NEWS)가 포함됐다. 임상시험은 러시아 13개 임상시험센터에서 104명(평균 58.6세)의 환자를 대상으로 수행됐다.
그 결과 전체 환자군에서는 나파모스타트와 표준치료제군 간 임상개선까지의 시간에서 유의한 차이가 없었다. 그러나 NEWS가 7점 이상인 고위험군 36명에서는 나파모스타트군이 표준치료군보다 임상개선까지의 시간을 유의하게 단축(11일 vs 14일, p=0.012)했다.
이는 소규모이지만 고위험군에서 1차 평가지표를 입증했다는 의미다. 2차 평가지표인 회복비율에 있어서도 나파모스타트군은 표준치료군에 비해 유의하게 높은 개선 효과(61.1% vs 11.1%, p=0.002)를 보였다. 또 표준치료군의 경우 50명중 4명의 사망 사례가 있었지만, 나파모스타트군의 경우 COVID-19에 기인한 사망 사례는 없었다.
해당 논문은 결론적으로 등재 환자 전체에서는 나파모스타트군과 표준치료군의 유의한 차이를 발견할 수 없었지만 소규모 고위험군에서는 임상개선까지의 시간이 유의하게 단축됨을 확인했다고 언급하고, 유효성을 추가로 평가하기 위해 더 큰 규모의 3상 임상시험이 필요하다고 제시했다.
식약처 검증 자문단도 1차 유효성 평가지표인 '임상적 개선까지의 시간'에 대해 시험군과 대조군이 차이를 나타내지 않아 유효성을 입증하지 못했지만, 추가적으로 분석한 '조기경고점수(NEWS) 7점 이상인 환자군'에서 통계적인 유의성을 보였다고 인정했었다. 그러나 최종적으로는 치료효과가 입증됐다고 판단할 수 없다고 결론내렸었다. 이에 따라 나파벨탄은 조건부 승인을 받지 못하고 추가 데이터를 확보하기 위해 현재 3상 임상 중이다.
사실 식약처 검증 때도 코로나19 팬데믹과 이를 감안해 검증이 덜 된 백신이 전 인류에게 광범위하게 투여되고 있고, 역시 다국적제약사의 치료제가 신속 승인되고 있는 상황을 고려하면 국내 식약당국이 국내개발 치료제에 지나치게 엄정한 잣대를 들이댄 게 아니냐는 지적이 없었던 건 아니었지만 특혜시비 등이 생길 수 있어서 인지 그대로 넘어갔다. 하지만 지금은 상황이 바뀌었다.
11월부터 '위드코로나'로 전환되면 국내 확진자는 지금보다 엄청나게 많이 늘어날게 뻔하다. 높은 백신 접종률로 위중증으로 넘어갈 환자는 많지 않을 것으로 기대되지만 치료제를 확보하는 건 생명을 살리기 위해서 매우 중요한 과제다. 때문에 정부도 캡슐당 90만원이 넘는 돈을 주고 다국적제약사 제품을 선구매한 것이다.
그런데 한국정부는 정작 해외 유명 학술지가 논문게재를 수락하면서 위중증환자에게 사실상 효과를 인정한 나파벨탄, 국내 제약사가 개발한 코로나19 치료제는 못본체하고 있다. 더구나 나파벨탄은 이미 췌장염치료제로 쓰고 있는 약제여서 부작용에 대한 우려가 크지 않은 비교적 안전한 의약품이다.
나파벨탄이 위중증환자에게 투여되려면 식약처가 조건부 승인을 내리거나 허가 전이어도 중앙임상위원회가 사용을 결정하면 된다. 중앙임상위원회는 긴급 사용 결정을 할 때 통상 유명 학술지나 교과서 등에 언급돼 있는지를 보게 되는데, 나파벨탄은 이번에 이-클리니컬메디슨에 논문이 게재되면서 조건을 충족했다.
11월부터 단계적으로 시행될 '위드코로나', 그리고 국내 개발 치료제의 해외 유명 학술지 수록, 여기다 국회의 사용 승인 촉구. 이런 일련의 변화된 상황에 식약당국과 중앙임상위원회가 어떤 움직임을 보일 지 귀추가 주목된다.
