보험당국이 요양기관 진료 시 본인확인 법제화 추진과 관련해 의료계 부담을 주지않는 방향으로 본인인증시스템 구축을 검토하겠다는 입장을 내놨다.
건강보험공단은 더불어민주당 허종식 의원의 국정감사 서면질의에 이 같이 답했다.
25일 답변자료를 보면, 허 의원은 요양기관이 수급자의 자격 및 본인여부를 확인할 수 있도록 본인확인 의무화 규정 신설 필요성에 대해 물었다.
건보공단은 "건강보험증 대여·도용 신고자에 대한 포상금 제도(2019.6.) 시행과 부정수급자에 대한 처벌규정 강화(2019.10.), 병원협회와 MOU(2019.3)를 통한 입원환자 신분증 본인확인 제도 운영 등으로 증 대여‧도용 등의 부당수급은 줄어드는 추세"라고 했다.
실제 2019년부터 2020년까지 진행된 세 차례 걸친 점검 결과 적발인원(29.8%↓), 적발건수(18.5%↓), 적발금액(38.6%↓) 등이 모두 감소했다고 했다.
건보공단은 "그러나 요양기관에서 신분증을 통한 본인여부 확인 의무가 없어 이러한 제도적 허점을 악용해 증대여‧도용 사례가 지속적으로 발생하고 있다"면서 "요양기관 진료 시에는 본인 확인 법제화를 추진하되, 의료계에 부담을 주지 않는 방향으로 본인인증 시스템 구축을 검토하겠다"고 했다.
한편 요양기관 신분증 본인확인 관련 입법안은 현재 3건이 국회에 계류 중이다. 강병원 의원 법률안은 요양기관에 수급자 본인 여부 확인 의무를 부과하는 내용이다.
최형두 의원과 강기윤 의원 공동발의 입법안은 수진자가 요양급여를 받을 때 제출하는 신분증명서에 이동통신 단말장치에 저장된 암호화된 신분증명서를 포함하도록 하는 내용이 골자다.
김정재 의원 입법안은 가입자의 신분증명서 제출과 요양기관의 자격 및 본인여부 확인을 동시에 의무화하는 내용을 담았다.
김원이 의원 건보법개정안...개정법 시행 이후 신청분부터 리베이트·특허만료 약가인하에 한정
더불어민주당 김원이 의원이 대표 발의한 이른바 약가인하 집행정지 환수·환급법안에는 소급 적용 근거가 포함돼 있지 않은 것으로 확인됐다. 따라서 법안이 입법에 성공하더라도 시행될 때까지 발생한 집행정지 관련 소송사건은 영향권에서 벗어난다.
또 적용대상은 리베이트 약제와 제네릭 등재와 연계된 오리지널 약가인하 처분에 한정된다.
뉴스더보이스는 김 의원 개정안의 세부내용을 살펴봤다.
30일 개정안을 보면, 먼저 환수·환급 근거는 국민건강보험법 '제41조의2(약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등)'와 '제41조의3(행위·치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정)'에 반영됐다.
'제41조의 2'는 리베이트 약제에 대한 급여정지와 약가인하 등을 규정한 조문이다. 개정안은 이에 근거한 처분에 불복해 약가인하 또는 급여정지 처분에 불복해 집행정지 신청했을 때 환수환급이 가능하도록 했다.
건강보험공단의 징수 요건도 제약사의 집행정지 신청, 제약사의 집행정지 인용 및 본안 심판이나 재판 패소, 집행정지 결정으로 약가인하 또는 급여적용 여부가 적용되지 않아서 건보공단이 손실을 입을 것 등으로 구체적으로 제시됐다.
거꾸로 집행정지 신청이 기각됐는데 본안심판이나 재판에서는 제약사가 승소한 경우 손실금액을 환급할 수 있도록 했다. 이 경우 약가인하 또는 급여적용 여부 조정으로 제약사에 실제 손실이 발생했어야 한다.
개정안은 제네릭 등재연계 오리지널 약가인하 처분에 대해서도 같은 내용을 적용하기 위해 '제41조의 3'에 근거를 신설했다.
이를 위해 특허만료 약가인하 관련 규정을 법률에 명시한 것도 주목할 만하다. 구체적으로는 '요양급여대상으로 결정된 약제와 투여경로·성분·제형이 동일한 약제를 요양급여대상으로 결정하는 경우', '그 밖에 환자의 진료상 반드시 필요하다고 보건복지부령으로 정하는 경우' 복지부장관이 급여대상 여부 및 상한금액 등을 조정할 수 있도록 근거를 신설했다.
환수환급 관련 규정은 '제41조의 2'와 동일하게 반영됐다. 손실금액 산정, 징수 및 환급절차, 방법 등에 대해서는 보건복지부령으로 정하도록 위임근거도 뒀다.
부칙에는 시행일을 공포 후 6개월로 명시했다. 또 개정규정은 법 시행 이루 집행정지를 신청한 경우부터 적용하기로 했다. 소급하지 못하는 것이다.
뇌혈관질환개선제 콜린알포세레이트 제제 약품비 환수 재협상명령 시한이 다시 하루 앞으로 다가왔다.
횟수로 보면 3차 재협상인데, 이번 협상은 사실상 합의를 전제로 보험당국과 미타결 업체들이 테이블에 앉은 것이어서 14일과 15일 중에는 합의가 끝날 것으로 보인다. '콜린 완전타결'이 목전에 온 것이다.
이런 가운데 세부협상 항목 중 가장 중요한 환수방식에 대한 협의도 사실상 끝난 것으로 알려졌다. 환수금액 크기에 따라 기간을 달리 정하는 내용이다.
13일 뉴스더보이스 취재결과, 건강보험공단은 미타결 업체를 포함해 58개 콜린업체에 약품비 환수방식을 동일하게 적용할 예정이다. 환수는 현재 진행되고 있는 재평가 임상시험이 실패한 경우를 가정한 것이어서 그 자체가 확정적인 건 아니다.
어쨌든 건보공단과 콜린업체들은 약품비를 환수해야 할 상황이 벌어졌을 때를 전제로 환수방식에 대해 사실상 협의를 마쳤다. 환수기간은 최장 5년을 고려하고, 금액에 따라 달리 적용하는 방식이다.
가령 대웅바이오나 종근당과 같이 환수액이 큰 업체의 경우 1~2년 내 환수금을 납부하라고 하면 부담이 너무 클 수 밖에 없다. 반면 환수액이 십수억에서 100억원 이내인 업체들은 상대적으로 부담이 적다.
따라서 환수기간 연차에 따라 금액의 구간을 둬 덩어리가 큰 업체의 부담을 줄여주는 쪽으로 방향이 잡혔다.
가령 환수액을 1차년도 100억원, 2차년도 101~300억원, 3차년도 301~500억원, 4차년도 501~700억원, 5차년도 701~1000억원 등으로 설정한다면, 전체 환수액이 100억원 이내인 업체들은 모두 1차년도에 납부하고, 환수액이 250억원인 업체는 1차년도에 100억원, 2차년도에 150억원으로 나눠서 낼 수 있도록 연차별로 부담을 분산해 주는 내용이다.
이와 관련 건보공단은 구체적인 환수방안을 정해 콜린업체들에게 14일이나 15일 중 전달하고 환수계약을 최종 마무리할 것으로 알려졌다. 콜린협상이 약가인하와 약품비 환수 등을 포함해 환수율 20%로 일단락되는 것이다.
국민권익위원회가 사용량-약가연동 협상 기체결 계약서에 반영된 임상재평가 약품비 전액 환수는 제약사에게 과도한 부담을 지우는 것이라면서 건강보험공단에 재협의하도록 권고하기로 결정했다.
취지상 콜린알포세레이트 제제에 적용된 '환수율 20%'와 동일하게 기존 계약을 다시 체결하라는 의미여서 건보공단이 이 권고를 수용하면 임상재평가 약품비 환수조항이 포함된 기체결 사용량-약가연동 협상 계약에 대한 재조정 작업이 대대적으로 일어날 것으로 보인다.
약 8개월간 마라톤협상을 벌인데 이어 아직도 끝나지 않은 '콜린이슈'가 가져온 또다른 변화다.
국민권익위 제1소위원회는 최근 한국제약협동조합, A사 등 3개 제약사가 신청한 고충민원에 대해 이 같이 의결했다.
11일 관련 업계에 따르면 한국제약협동조합은 보건복지부의 콜린알포세레이트 약품비 환수계약 협상명령과 건강보험공단의 협상통보를 취소해 달라고 권익위에 고충민원을 제기했다. 또 A제약사 등은 자사 콜린알포세레이트 제제에 대한 과거 사용량-약가연동 협상 계약서에 반영된 임상재평가 전액환수 계약을 취소해 줄 것을 요청했다.
이에 대해 권익위는 행정소송 등이 진행 중인 사안은 각하하도록 정하고 있는 관련 법령에 따라 한국제약협동조합의 신청에 대해서는 기각했지만, A제약사 등의 신청은 일부 받아들였다.
구체적으로 A제약사 등은 임상재평가에 실패해 품목허가가 취소 또는 변경되더라도 해당 조치는 장래에 영향을 미치는 것인데도 이를 소급해 건강보험 청구액 전액(임상시험계획서 제출일부터 급여제외일까지)을 환수하도록 한 계약은 위법하고, 제약사에 과도하게 불이익한 계약이라고 주장했다. 또 제약사들은 협상에 응하지 않으면 급여삭제되는 등의 불이익을 받을 수 있어서 환수계약을 체결한 것인데, 이는 복지부와 건보공단이 우월적 지위를 이용해 법률상 계약을 강요한 것이므로 불공정계약 등에 해당돼 무효라고 했다.
이에 대해 권익위는 신청인들이 급여삭제라는 불이익이 예정돼 있어서 계약의 자유가 박탈된 상태였다고 단정하기 어려운 점에 비춰 당사자 간 협상을 통해 체결된 환수계약을 취소해 달라는 신청을 받아들이기는 어렵다고 했다.
다만 청구액 전액을 환수하도록 정한 것은 신청인들에게 과도한 부담을 지우는 것으로 보이고, 다른 환수계약(콜린) 간의 형평성 등을 도모할 필요가 있다는 점을 종합적으로 고려할 때 신청인들의 기체결 환수계약에 대해 재협의하는 게 바람직하다고 판단된다고 했다.
따라서 권익위는 해당 업체들이 2019년과 2020년 체결했던 콜린알포세레이트 제제 사용량-약가연동 협상 계약서상의 전액반환 관련 조문을 재협의하도록 건보공단에 의견을 표명(권고)하기로 했다.
코로나19 사태로 전반적으로 줄어들었던 요양급여비 지출이 올해 2분기 들어 눈에 띠게 반등한 것으로 나타났다. 지난해 같은 기간과 비교해 의원급 의료기관의 경우 20% 가까이, 약국도 두 자리 수 성장했다.
26일 건강보험공단에 따르면 올해 2분기(지급일 기준)까지 지급된 급여비는 총 33조7441억원 규모다. 전년 같은 기간과 비교하면 1조8213억원(5.7%) 증가했다. 1분기는 16조170억원으로 작년 동기 대비 4008억원(-2.4%) 감소했는데, 2분기에는 17조7271억원으로 2조2221억원(14.3%) 늘어 반등한 것이다.
건보공단, 복지부에 요청..."환수율 20%는 마지노선" 제약 "협상안, 내부 의사결정 절차 다시 밟을 것" 환수대상기간 기산일도 아직 미확정 상태
"콜린협상, '대마'를 포기할 수 없다." '대마'는 대웅바이오와 종근당을 의미한다. 뇌혈관질환개선제 콜린알포세레이트제제 재협상 종료일인 13일 건강보험공단은 협상연장 카드를 다시 꺼내들었다. 협상 상대방인 57개 제약사 전체 타결을 위해서는 숙려기간이 필요하다고 판단한 것이다. 기간은 열흘. 대략 오는 7월16일이 'D-day'가 될 것으로 보인다.
건보공단 국민소통실은 이날 오후 8시2분경 이례적으로 콜린협상 관련 내용을 기자들에게 문자메시지로 알렸다. "금일 열렸던 콜린알포세레이트 제제 급여 환수 재협상이 18시경 종료됐다. 공단이 환수율 20%로 낮춰 제안함에 따라 일부 제약사들과 협상이 타결됐으나 협상이 타결되지 않은 제약사들 측에서 검토를 위한 협상기한 재연장을 요구했다. 이에 공단은 보건복지부에 해당 의견을 전달한 상태"라는 내용이었다.
앞서 건보공단 관계자는 이날 뉴스더보이스와 통화에서 "우리 쪽에서 지난 12일(월) 환수율 20%를 최종안으로 제시했는데, 일부 업체들이 '수용여부를 판단하기 위해서는 경영진이나 이사회 등 내부 의사결정 절차를 밟아야 한다. 하룻만에 결정할 수 있는 사안이 아닌만큼 시간이 필요하다'는 의사를 전달해와 협상기간을 열흘간 재연장하기로 하고 복지부에 협상연장을 요청해 놓은 상태"라고 말했다.
이 관계자는 국민소통실 언급처럼 "20% 환수율에 합의해 이미 계약한 업체들도 있다. 전체 타결을 위해 미합의 업체들에게 더 기회를 주기로 한 것이다. 다만 20%안은 공단 입장에서는 마지노선, 최종안이다. 추가 조정은 없다"고 일축했다.
이 관계자의 말처럼 협상연장 카드는 제약사 요청으로 꺼내든 것이지만 배경에는 20% 협상안을 받지 못하는 대웅바이오와 종근당이 있는 것으로 보인다. 시쳇말로 '대마'를 잡지 못하면 협상성과가 퇴색될 수 밖에 없기 때문이다. 잘 알려진 것처럼 대웅바이오와 종근당을 합하면 콜린제제 매출의 절반 가량을 차지한다. 협상대상 57개 업체 중 55개사와 합의한다고 해도 두 회사가 사인하지 않으면 내용상 '절반의 성공'에 그칠 뿐이다.
일부 업체는 이미 20% 환수율에 합의해 사인까지 마친 것으로 알려졌다. 하지만 여전히 많은 업체들은 도장을 찍는 걸 망설이고 있다. '대마'의 움직임을 주시하고 있는 것이다. 그만큼 콜린협상에서 대웅바이오와 종근당은 중요한 위치를 점하고 있다.
건보공단의 전략은 있을 것으로 보인다. 100% 타결이 목표지만 이게 여의치 않으면 차선은 75%다. 종근당의 경우 이번에 협상이 결렬돼더라도 사용량-약가연동 협상이 버티고 있어서 그물안으로 포섭할 여지는 남아 있다. 따라서 최소한 대웅바이오까지 합의를 이끌어야 내용상 75%, 이후 사용량-약가연동 협상을 통해 100% 성과를 달성할 수 있다는게 건보공단의 전략 시나리오가 될 수 있다.
이 관계자는 그러나 "우리 목표는 100% 타결이다. 복지부가 협상기간을 연장해 주면 미합의 업체들이 숙려기간 동안 합의안을 마련해 올 것으로 기대하고 있다. 업체마다 특성에 맞게 4가지 경우의 수를 잘 활용하면 충분히 합의 가능한 묘수를 찾을 수 있을 것"이라고 했다. 일단 차선의 시나리오는 고려하고 있지 않다는 얘기다.
앞서 건보공단은 '환수율', '약가인하', '환수율+약가인하', '연차별 환수율 차등화' 등 4가지 중 하나를 선택해 전체 환수율을 맞추면 된다고 제약사들에게 '협상룸'을 던져줬다. 건보공단 최종 환수율이 20%로 제시됐으니까 이 경우의 수는 '환수율 통 20%', '약가인하 통 20%', '환수율 10%+약가인하 10%', '임상재평가 기간 중 연차별 환수율 차등화' 등으로 구현될 수 있다. 이 중 업체들이 선호하는 건 연차별 환수율일 가능성이 커보이는데, 구체적인 사례는 아직 알려진 게 없다.
만약 재협상을 통해 환수율이 20% 아래에서 합의가 이뤄지면 어떻게 될까. 이 관계자는 "20%는 마지노선이고 부동의 수치다. 하지만 우여곡절 끝에 환수율이 조정된다면 이미 사인한 업체들은 변경된 내용으로 재계약할 수 있다"고 했다.
한편 콜린 재협상은 환수율 '원포인트'로 논의가 진행되고 있지만 아직 완전히 정리되지 않은 쟁점도 있다. 일단 환수대상 금액은 환자부담금을 제외한 청구액(공단부담금)으로 정해져 있다. 반면 환수대상기간은 아직 미확정 상태다. 건보공단은 당초 임상재평가를 위해 제약사들이 식약처에 임상시험계획서를 제출한 마감일인 작년 12월23일부터 시작해 급여삭제일까지를 환수대상기간으로 설정했었다. 하지만 제약사들은 건보공단과 환수계약을 체결한 날로 하거나 최소한 임상시험 승인일(올해 6월10일)을 기산일로 잡아야 한다고 주장했다.
건보공단 관계자는 "환수대상기간 기산일을 당초 고지한 대로 임상시험계획서 제출 마감일로 할지, 아니면 임상시험 승인일로 할지를 놓고 고민 중이다. 이 부분도 협상을 진행하면서 최종적으로 결론낼 것"이라고 했다. 현재로써는 임상시험 승인일인 6월10일이 기산일이 될 가능성이 더 높아 보인다.
